陈慎吾老师对柴胡剂之运用 （转帖）

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先师临床擅用经方，尤其对小柴胡汤临床运用有独到之处。除少阳病外，尚有内、外、妇、儿各科杂病，每用必效，人所公认，堪称一绝。因其理论基础之坚深，临床经验之丰富，今特介绍如下，以利后学。
　　一、小柴胡汤治疗外感热病。不论是《伤寒论》所说之少阳病，还是今天所说的病毒引起的流感、肺炎、腮腺炎等等，只要见到少阳病的主证、主脉皆可用之，疗效显著。如果是高热不退，可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。
　　小柴胡汤亦为治疗小儿病常用之方，因幼儿为稚阳之体，但脾胃之气又尚未充实，故多见小柴胡汤证。该方祛邪而不伤正，小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮;若大便不通者，可加枳实、瓜萎以通腑气。百日咳者，加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗;消化不良者，可加枳实或枳壳。小儿发热之时易使阴血不和，常加一味芍药以和之。
　　小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例，数不胜数，仅以数例说明。肺结核以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等;咳血者可加茅根、阿胶清热凉血育阴之品。心痛者(狭心症)以本方加桅子、香豉清热解郁。有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。在治疗肝、胆、胰疾病方面，用本方更有奇效。解放初期先师在华北中医实验研究所及中医研究院工作时治疗急慢性肝炎、肝硬化、肝硬化腹水患者，用本方加减均获良好效果、急性肝炎兼有黄疸的，多证见口渴、小便不利、黄疸、腹胀满等，用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸型肝炎，就用小柴胡汤随证加减皆效。血虚型的慢性肝炎证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦、胁下痞硬、腹部喜按时，用本方合当归芍药散治疗。若是血瘀型的慢性肝炎，证见口苦、心烦、胸腹满痛拒按时，用本方合桂枝茯苓丸治疗。两胁疼痛较剧时，加香附、郁金或元胡;腹胀满重时，加厚朴。其余随证加减。肝硬变腹水，腹水去后，多用小柴胡汤以善后调理。这种治法疗效还是满意的，在1957年时经过随访治愈率在80%以上。治阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子。
　　胆与胰疾患两降下痛，其属于阳热性者，基本用小柴胡汤加减。
　　外科病，如瘰疬患者，用本方加海藻、昆布、牡蛎等软坚散结;乳疮重者用本方合小金丹或犀黄丸消症散结，轻者用本方加赤芍、丹皮、芒硝、当归、桃仁活血化瘀。
　　五官科病，如少阳耳聋可单用小柴胡汤，若兼有水气上冲者可苓桂术甘汤合方。目赤甚或红肿，本方加生石膏。鼻渊证用本方加桔梗、辛夷、薄荷辛透开窍。口腔糜烂、咽喉肿痛，用本方与桔梗汤合方，或加生石膏，或加桅子等，皆可奏效。
　　至于妇科病除可治热入血室外，若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和，血虚或血瘀的亦多用本方随证加减。
　　二、犬柴胡汤、柴胡加芒硝汤为小柴胡汤证兼里有热者设，其治疗范围最高到头部。如因脑瘤而发癫痢，用本方加活血化瘀之品;中焦可治肝、胆、胰疾患，如胆囊炎、胆结石、胰腺炎、急性肝炎等等;在治疗肠梗阻中也取得满意疗效。但在使用本方时必须与三承气汤证，大、小陷胸汤证相区别，但又往往与这些方剂合用。下焦可治湿热下注及下利等证，临床也取得满意疗效。虽然大柴胡汤能治上、中、下三焦之病，但仍以心下急、郁郁微烦，呕不止为其主证，其病机仍是三焦气化不利所致。
　　三、柴胡桂枝汤，为一调气血、和营卫之方。具有了小柴胡汤，桂枝汤两方的作用，此处不多作介绍。
　　四、柴胡桂枝干姜汤治小柴胡汤证而有脾阳虚，及心阳虚、阳虚不能化气、水湿内停之人。先师用一句话总括为“少阳证有阴证机转之人用之”。此方法为治上焦阳气郁结而又兼有阳虚水停，或是脾虚下利等可以随证加减。为治疗慢性肝病，肝硬化腹水、心脏病等开拓了新的治法。
　　五、柴胡加龙骨牡蛎救逆汤为治疗阳热性发狂证有效之方。
　　六、四逆散列在少阴篇，因其见气郁四逆也。本方或证甚多，正说明三焦气郁所致影响之原因。此方用途甚广，可以在气郁的基础上随证加减。
　　以上七方为柴胡剂，但随证加减后已不仅七方，这是在遵循仲师的辨证论治的基础上发展起来的。
　　病案举例如下:
　　1.四逆散加味治疗急性胰腺炎
　　一妇女，30余岁，上腹部疼痛，胀满，痛甚时四肢发凉，疼痛不能平卧，发热，呕吐，大便干，小便黄、量少，气短，舌苔黄、脉细数。化验:淀粉酶168单位，白血球13600,体温39℃以上。该患者因阳气郁结于中则腹中痛，阳气郁不能达于四肢故肢冷，气郁而使胃气上逆故呕吐。用四逆散加竹茹、半夏、香附、郁金解郁和胃。一剂后疼痛减轻，但未大便。原方加厚朴、大黄，再进一剂，服后疼痛除，仍未大便。原方加芒硝三钱，服后大便通畅，诸症皆除，化验亦正常。
　　2.小柴胡汤加减治疗肝硬化腹水症
　　丁xx 男 7岁 初诊日期:1962年2月2日。该患者肝大肋下4厘米，伴有腹水，北京医院诊为肝硬变。
　　诊见面色萎黄，心烦，喜呕，不欲食，短气，大便带血二日一行，小便短少，腹胀大，青筋暴露，脐凸、脐下痛，手凉时自发热，暮则头痛甚，舌润两边厚腻，中心斑剥，脉左细数，右芤。
　　辨证:该证邪实而正虚，不可补虚。腹水已成而青筋毕露，夜重昼轻，便血，邪实病血，破瘀为急，实邪去，则正自复。惟久病缓攻，急则生变。拟先以柴胡桂枝汤疏肝开郁，调理气血、加当归芍药散理血散瘀，兼服鳖甲煎丸以散血积。使气血稍和，攻破之法不能除外。
　　此方服之后改用小柴胡汤与血府逐瘀汤合方。至62年4月13日来诊诸症皆轻，但腹仍胀大，在原方基础中加茯苓、白术。服药至5月8日食欲佳，小便量多，腹胀已轻7月20日已无症状，只是舌苔斑剥，肝大，以小柴胡汤加鳖甲煎丸善后调理。63年7月痊愈入学。
　　3.大柴胡汤加味治疗肠癌症
　　在58年时一男孩名钟小毛，年6岁，在xx等医院诊为肠癌。当时并无治法。其父带来门诊服中药。诊其腹部硬满疼痛，拒按，食少，胸满，呕吐，大便坚。即用大柴胡汤加苡仁70克及芒硝。服药十剂后能食，病情好转。连续服用三月以上，自觉症状均除，身体见胖。又到xx等医院复查，癌症病愈。
　　4.大柴胡汤与大承气汤治腹满痛证
　　在56年时，一患者经医院检查为肠梗阻症，必须手术治疗，患者不愿，来中央卫生研究院诊治改服中药。患者呕吐不止，心下急，腹满烦甚，根据《伤寒论》大柴胡汤的辨证，与以大柴胡汤原方施治，并无增减，服后呕吐止，心下急亦愈;只是腹满未除，大便未通，烦躁不安，午后潮热，凭此证投以大承气汤，少量频服。服后大便通，随便有蛔虫数十条，一剂知，三剂愈。
　　由以上举例及方剂加减后可见柴胡剂治疗病种甚多，是否用此方剂什么病都能治疗呢?笔者介绍一个个人失败的病例供大家参考借鉴:
　　该患者四十多岁，男性，患糖尿病已多年1960年初又得肝炎。就诊时五月天气，仍穿着棉鞋及棉套裤。当时血糖、尿糖皆偏高，时有腰酸痛。近得肝炎又见不欲饮食、厌油腻，欲呕吐、胁下时胀痛，心烦、口苦、目眩，脉弦等证。初诊认为是小柴胡汤证具备，此为卒疾，虽有阳虚之证，为痼疾。应先治卒疾后治痼疾，即投以小柴胡汤原方。三剂后，小柴胡证未减反增恶寒及便溏。考虑再三认为应用兼治之法，即仍服用小柴胡汤加服桂附地黄丸。三日后仍不效。遂请教先师如何处理，师日:虽有柴胡证，但阳虚于下，命门火衰，无阳以通三焦之气，用柴、芩反克元阳，此犯虚虚之戒，当服桂附地黄丸以消阴翳。服后当即能食，火生土也。连服数月后两病皆愈。由此病例说明服用柴胡剂时，必须注意到是在少阳病提纲的基础上，抓住病机，抓住主证，用此方宣通上焦，津液滋润于下焦，达到调和中焦为治。
　　北京中医杂志1987年第一期
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　　刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微
　　原载于《北京中医药大学学报》2002年7月第4期刘渡舟教授(1917-2001年)是我国已故名老中医，北京中医药大学终身教授，首批博士生导师。刘老临证喜用经方，擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”(注：刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方)，临床应用频率之高，令我辈叹为观止，并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载，得闻先生对本方机理之阐释，得睹先生临证疗效之神奇，受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下，以就正于同道，并以此表示对恩师之怀念。
　　1 尊经旨　阐“升降出入” 　广“推陈致新”
　　小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。后世发挥其用，广泛施治于临床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。刘老认为，《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁;桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁;茵陈蒿汤治疗湿热郁;瓜蒂散治疗痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开，升降出入，无所不包。
　　升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问?六微旨大论》说：“帝曰，不生化乎?岐伯曰，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”天地相召的“生化”之气，主宰着物质的运动，在人与动物，则为生长壮老已，在植物，则为生长化收藏。物质运动的目的，用现代语言讲，就叫做“新陈代谢”，生化正常，则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复;反之，人体即发生疾病。
　　对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为，研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言“推陈致新”，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降;第二，对木郁则能达之，火郁而能发之;第三，独具清热退烧的特殊功能。所以，柴胡治疗疾病，既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《内经》“升降出入，无器不有”之内涵所在，也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。
　　2 临证时　主但见一证　擅灵活加减
　　刘老喜用柴胡，擅用柴胡，充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药，中合长沙之论，下逮诸家之说，并有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功;内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。临证之时，主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类“古今接轨方”，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。
　　在应用小柴胡汤时，刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方，此笔者侍诊3年之心得。问之，先生则曰“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”思之，此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中，刘老写道：“少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：‘火之味苦’。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以，以笔者之见，刘渡舟教授论“但见一证”，当以口苦为先。
　　刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤(柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣)，本方退热其效如神，3剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤(柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠)，治疗肝病血分的柴胡活络汤(柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸)，治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤(柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫)等，均经临床验证疗效颇佳，体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。
　　3 倡合方　创古今接轨　尽柴胡之功
　　刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论。以余之见，五论之中，以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦，境界之所至。现略举数例，以资说明。
　　3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨
　　小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于“横’;越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。
　　3.2 小柴胡汤与平胃散接轨
　　平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。
　　3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨
　　霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。
　　3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨
　　温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。
　　3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨
　　黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服9-15g，布包，水煎服。此方治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。木火者，肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也;黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。
　　3.6 小柴胡汤与三甲散接轨
　　三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消癥，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消癥瘕，合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。
　　3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨
　　四磨饮子，出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气，顺气扶正，治疗正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用“柴磨接轨”之法，用之多效。
　　3.8 小柴胡汤与四物汤接轨
　　四物汤，出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血为体，以气为用。如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤，小柴胡汤治在气分而不涉及血分;如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。
　　他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病;与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热，也有立杆见影之效。本方与经方合用者，如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅，不能详述。能否反映导师学术思想，权作窥管之见。