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《伤寒论》发热证治

张涛　常秀生　王彦

(聊城市第二人民医院，山东聊城252600

发热可见于多种疾病，《伤寒论》中有100多个条文提及发热．明确其病因，确立治法，充分体现了辨证论治的法则．对后世医家影响深远．目前仍对临床有重要的指导意义 现不揣浅陋，将《伤寒论》中关于发热的证治进行归纳整理．俾对临床有所参考。

1 外感发热

风寒外袭．肌表受邪，卫阳被遏，营阴郁滞，正邪交争，故而发热 《伤寒论}35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之 ”46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热．身疼痛，八九日不解，表证仍在．此当发其汗⋯
⋯麻黄汤主之 ”一般而言，其临床特点是：恶寒，无汗．头痛，身痛，舌淡苔白．脉浮紧 治当以发汗解表．立麻黄汤以开之。临床注意不可过汗若其人年高体弱或平素阳虚．则寒邪易直中少阴．因太阳、少阴为表里，故此证又称“太少两感证” 症见：发热。恶寒甚，精神倦怠，脉沉 此时宜表里同治．故用麻黄附子细辛汤温阳解表此时的辨证要点为沉脉．沉脉主里 为少阴里虚寒证的确据但本方非常服久服之品．见效即止．．

2 营卫不和发热

营卫不和，卫强营弱，卫外不固，营不内守而致发热、汗出之证 《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也 ”95条又云：“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤 ”其临床特点是发热、汗出、恶寒、脉浮缓，此即太阳中风证，以桂枝汤调和营卫．解肌祛风

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3 蓄水发热

因膀胱气化不利，水道失调，水蓄于内，致使上焦不行而营卫不利，故有发热之证。如《伤寒论}28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者．桂枝去桂加茯苓白术

汤主之。”其头项强痛，非为表证，乃是水邪郁遏太阳经中之阳气所致 其辨证要点为小便不利 小便不利即为气化不利、水邪内停的反映，故治用桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

肾主水，若少阴阳虚．气化失司，水不化津．水湿之气泛于肌肤亦可造成发热《伤寒论}82条：“太阳病发汗 汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身喟动．振振欲擗地者．真武汤主之。”此条中发热不应为虚阳外越之发热，乃阳虚水泛、水气泛于肌肤所致，此时应以真武汤温阳利水．水去则热除。

若少阴阴虚，无以主水．可致阴虚水停 不过，肾阴不足所产生的水液病变在病理上有其特征：一方面阴虚导致水停．另一方面肾阴虚不能上济心火，又能产生内热．停水与内热相互搏结，则形成了水热互结这一特殊的病理结果⋯．亦可导致发热．此时当以猪苓汤育阴利水清热

4 瘀血发热

因瘀血阻滞于内．气血运行不畅．血与热结于下焦，引起发热。《伤寒论)126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利．今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸 ”临床特点为：少腹满而小便通利，舌质紫暗或有瘀点．脉涩。以抵当丸攻下瘀血而除热。

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5 阳明气分发热
此乃邪气内传阳明，从燥化热．无形邪热．充斥表里内外而致发热。《伤寒论》176条：“伤寒，脉浮滑，此以表有热．里有寒，白虎汤主之 ”本条里有寒，应作里有热解 其临床特点为不恶寒，但恶热，大汗出，脉滑数，其中脉滑为辨证的关键。若伴有渴欲饮水，乃热盛津伤．宜用白虎加人参汤以清热益气生津 这里应注意的是，仲景是用人参保胃中津液的．而不是石膏，试观《伤寒论》中白虎加人参汤各条，无一不渴，而白虎汤各条，均没有提到口渴，由此可知。
6 热郁胸膈发热
此类发热乃是由于无形之邪热扰乱胸膈而蕴郁不去所致，在于火郁而不伸。《伤寒论)76条：“⋯ ⋯发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊愦，栀子豉汤主之。⋯⋯”77条：“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者⋯⋯”78条：“⋯⋯身热不去．心下结痛者⋯ ⋯”均表明有火邪蕴郁于胸膈之上．或下胃之上脘而表现虚烦，甚则懊依，或胸中窒，或心下结痛等症状 懊依指烦郁特甚，坐卧不宁，使人难以忍耐，口不能述其状，手不能指其苦．乃是无可奈何的一种火郁症状[21 治以栀子豉汤以清宣郁热 若热邪伤气而见少气者．则加甘草以补之：若兼呕吐者，则加生姜以和胃降逆止呕
7 阳明里实发热
外邪人里化热，津液受伤，燥结成实．或邪热与肠中宿食结为燥屎．阻塞肠道．腑气不通所致发热．也即三承气汤证。其临床特点是Et晡潮热，手足溅然汗出．大便不通，脘腹痞满．腹痛拒按．舌苔黄燥或焦
燥起刺．脉沉实或实大滑数．可用大承气汤攻下实热，荡涤燥屎，此乃阳明腑实重证的治法 若燥坚不甚，可用小承气汤轻下热结，泻热除满。

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8 湿热郁蒸发热
热与湿合，湿热郁蒸，交结不解而致发热。《伤寒论)236条：“阳明病。发热，汗 者，此为热越，不能发黄也。但头汗m，身无汗，剂颈而还．小便不利．渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄．茵陈蒿汤主之 ”此即论湿热郁蒸发热的证治。因湿热交蒸．热不得外越，湿不得下泄，故而发热，口渴，身目俱黄，色泽鲜明．小便黄赤短少，或头汗出，身无汗，剂颈而还，舌苔黄腻．脉沉数．治以茵陈蒿汤以清利湿热。
　　上为湿热并重之法．若热大于湿．可予栀子柏皮汤为主加减：若兼有表邪未解，可予麻黄连翘赤小豆汤以解表散邪、清热除湿。
9 少阳病发热
少阳病发热．其主要的特点是往来寒热．即寒热交替出现。因邪在少阳，半表半里，枢机不利．正邪纷争，正胜则热，邪胜则寒，故往来寒热。《伤寒论)96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食．心烦喜呕，⋯ ⋯小柴胡汤主之。”其临床特点即为上述柴胡四症，及其提纲症，即口苦、咽干、目眩．此外，脉弦细也是一个不容忽视的主症．有时发热并不表现为典型的往来寒热．可以只凭脉即定为少阳病发热。如《伤寒论)265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者．属少阳。⋯ ⋯”此条补出少阳之脉 至此可以看出，同为头痛发热，脉不同而病位各异．若脉浮而头痛发热，是病在太阳之表，当用汗解：若脉沉而头痛发热，乃太少两感证，当助阳解表，太少同治；若脉洪大或滑数而头痛发热，是病在阳明之里．当清下里热：今脉弦细而头痛发热，是病在少阳半表半里．当和解治之。可见学伤寒应前后互参，方能融会贯通。
1O 虚阳外越发热
因阳气大衰．阴寒内盛．虚阳被格拒于外而现假热的证候。《伤寒论》317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”通脉四逆汤与四逆汤药味全同．只是干姜、附子的用量较大，因而温阳驱寒、回阳救逆的力量更强，只有这样，才能适应虚I~HJ'b越的证候除此以外．在临床上也常常见到两种病因相兼而致发热的证候，仲景在书中也有论述。如《伤寒论》第38条的大青龙汤证，是风寒束表、里有郁热之证。立解表清里之法；《伤寒论》第40条的小青龙汤证．是风寒束表、里有水饮之证，立解表化饮之法：《伤寒论》第146条的柴胡桂枝汤证，是太少并病之证，立太少双解之法；《伤寒论》第165条大柴胡汤证，乃少阳阳明并病之证．立和解少阳兼通下里实之法 不一而足，均需对证而用，方能取得较好的效果。
《江苏中医学》2008年第九期

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本人初学伤寒，看到这篇文章，觉得不错。特转发在这里，版主如觉不妥，请告之。

cctv01

内容总结得不错。加油。

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看清楚哦,是别人的,拿来供大家参考.