慢性病临证心得琐谈

胡必江

关键词：慢性萎缩性胃炎 慢性心脏病 证治体会

多年来在临床上治疗慢性病较多，曾先后从事慢性肝炎、慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性支气管炎、心脑血管病、肿瘤等专科工作。实践中感触良多，多种慢性病获效不易，根治尤难，疗程甚长，患者不堪其苦而医者不胜其难。经反复寻思，似略有所悟，愿陈管见于下，以冀同道指教。

1综合宏观微观辨证

欲提高慢性病疗效，主要还当靠辨证论治。尤其是想达到根治目的，非坚持运用辨证方法不可，一病一方、一病一药是很难实现的。如慢性萎缩性胃炎，虽中西成药不下百种，但几乎无一能使完全痊愈。基于“证”是在特定时间、条件下对疾病本质的反映。同一种病于不同个体在发展过程中会出现种种不同的“证”，因此，只有坚持对“证”的充分认识(即辨证)，逐步解决疾病在不同阶段表现出来的“证”，才能彻底治愈病。然而，传统的辨证方法仅停留在宏观水平，近年来许多有意义的微观指标不仅能使宏观辨证得到充实，而且还能拓展和修正宏观辨证。合理地综合传统的宏观辨证与有关微观数据，使之提高成为综观辨证，是当代中医辨证学发展的必然趋势。综观辨证将辨证从整体系统提高到整体、细胞、分子全结构系统，更能准确地把握疾病在特定条件下的本质，从而更有利于根本上治愈疾病。

曾治一朱姓慢性萎缩性胃炎患者，曾用过近30种成药，除脘痛有所减轻外，几无显效。其证属肝气犯胃、湿阻热蕴，即予柴胡疏肝散合平胃散加减。其后，随证变方，先后给予旋复代赭汤合安中汤、黄芪建中汤合香莲丸、香砂六君子汤合左金丸等方，治经年余，虽各症均有减轻，但胃镜检查仍有重度肠腺化生、HP(＋)。嗣后在原有治法基础上加重清热解毒之剂，再服不到半年，HP即转阴，肠化已成轻度，再服6个月，诸症全部消失，镜检粘膜光滑无肠化之象。另一李姓患者亦为慢性萎缩性胃炎患者，证属阴虚胃热。胃镜见有中度肠腺化生伴中度不典型增生，即予益胃汤合一贯煎意，并重加酸苦泄热，酸甘化阴及解毒消肿之品。经治未到二年。诸症均除，胃镜检查：肠化与不典型增生均消失。可见，坚持辨证论治，并将辨证论治由宏观逐步达到综观水平是治愈慢性病的根本出路。

至于如何提高综观辨证水平，浅见以为还是首先要提高宏观辨证水平。由于宏观辨证是采用不同的逻辑思辨方法而形成的多系统辨证体系，如病邪辨证、八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等。具体病例应采用何种辨证为妥，每种辨证又能否准确掌握，是中医诊治慢性病的基本功，也是诊疗水平高低的主要体现。只有认真地继承历代医家学术经验，挖掘大量存在于文献和民间的宝贵遗产，通过反复实践，才能使之更好地掌握和不断提高。在宏观辨证牢固掌握和灵活运用的基础上，不断地吸收某些理化检验指标或数据，通过认真综合，反复验证，使“证”的认识逐步深化，赋予某“证”具有整体、细胞、分子多重含义，只有这样才能逐步提高综观辨证的水平，为治疗提供更加准确的依据。

2开拓立法创新思路

在不断提高辨证水平同时，立法是决定慢性病疗效的又一重要关键。传统的据证立法(包括八法和各种具体治法)内容非常丰富，运用得当，可获较好疗效。随着时代的发展，前人的治法显然有一定局限性。大量临床实践和科研成果表明，对慢性病的治疗，随着综观辨证的逐步完善，应敢于开拓思路不断创立新法，以更大地提高疗效。如曾治一丁姓患者，同时患有冠心病、房颤、早搏、糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂症、十二指肠憩室、慢性溃疡性结肠炎、肝囊肿、多发性胆结石、尿路感染、子宫肌瘤、阴道炎等多种慢性病。其时心悸怔忡，心胸憋闷，脘腹胀痛，嗳气泛酸，大便溏泄夹带粘冻，日十多次，小便涩痛频数，约2小时一次，眩晕欲倒，口渴畏寒，微夜不眠，全身乏力。适值经行，其量如冲，腹痛阵作，手足颤抖，以致痛不欲生。脉结代，舌光如镜。证情甚为繁复，若按传统辨证论治，甚觉为难，温阳益气，补血养阴，理气活血，清热凉血等种种成法，缓急之间多无可择。然综观诸证，分其主次，并参照心电图等各项检查，自创新法，先予宣气养心、息风宁络(方用甘草、夏枯草、石菖蒲、川楝子等)，续服三月，房颤、早搏解除，心胸豁然畅通，继予通降消炎，化湿抑菌，逐瘀抗粘，健脾调冲，利胆消肿等法，以三年零七个月治疗，诸症悉除，各项检查均属正常，恢复正常工作和生活，随访五年，诸病未见再发。

创新法是时代发展的要求，是提高慢性病疗效的主要出路。创新法不仅可适当运用治疗他“证”的方法治此“证”或综合原有数法而自成一体，还当针对某些微观指标，引用西医学治法思路而创立新法，诸如旨在调整免疫功能、消炎抗菌、纠正内分泌紊乱的方法、调整血压和改善血液流变学指标的方法、改善各内脏功能的方法、调整血糖、血脂、酶等新陈代谢指标的方法、抑制肿瘤生长、改善组织修复功能的方法等，均宜逐一研究其与传统某些治法的联系与区别，从而创立多种新的治法。

3搜寻古今特效方药

欲提高慢性病疗效，搜寻对各种“病”、“症”的特效方药亦甚重要。特效方药是指能较迅速而明显地解除某病的症状、体征、理化指标或消除病因的方剂或药物。特效方药能较快控制病情而大大缩短疗程，因而努力搜寻特效方药是提高慢性病疗效的重要手段。

特效方药有的自古早已应用，有的新近方才发现，而大量的还有待挖掘。如丁香柿蒂散治呃逆，白头翁汤治痢疾等皆堪称特效古方，又如垂盆草降谷丙转氨酶、黛矾散治高胆红质血症等，为我师丁济民先生新发现的特效方药，但至今仍有大量慢性病尚缺乏特效方药，有些已有的特效方药也尚有较大局限性，因而挖掘工作有待广泛开展。特效方药的搜寻决非易事，历代和近年出版的大量单方、验方，并不等于特效方药，所谓“单方一味，气煞名医”的单方大多属重复性不强，疗效偶然性很大的方药。搜寻特效方药固然不能忽视对“单方”、“验方”的遴选，但更重要的还是要在认真整理研究历代典籍的同时认真总结广大临床工作的经验，进行更广泛的临床与实验研究。

4重视起居饮食调摄

慢性病所以不易痊愈及愈后每易复发，主要是病因未能彻底消除和体质虚弱之故。故治疗中尤需注意随时调摄和及时进补。调摄对消除病因，辅助治疗，调整体质均有重要意义，进补可增强体质，调整脏腑功能，防止病因的伤害，巩固疗效，因而慢性病必须十分重视调摄和进补。如曾治一沈姓慢性肝炎患者，在辨证无误的情况下，运用了多种治法，经治半年有余，而少数肝功能指标仍有反复，大三阳始终未能转阴。后审知其生活紊乱，饮食偏嗜肥腻并常易动怒等情，即再三劝导，使其严遵有关调摄事项，再用前法治疗半年，肝功能完全复常，再未波动，E抗原，C抗体均转阴。继予调补肝肾三个月，体质明善改善，随访三年，未见复发。

至于如何调摄，则视具体病种而定，以慢性胃炎为例，需注意饮食卫生(包括禁食有毒或被污染、过期或变质食物)，口腔卫生，精神保养(包括充足睡眠，保持情绪稳定，避免过度郁怒及长期高度兴奋或紧张等)，劳逸结合(避免长期或过度劳累，建立合理生活制度)，适当加强运动锻炼外，还当避免过食胃刺激物(如烈酒、浓茶、咖啡、辛辣、生冷、过烫、粗硬食品、香烟及损伤胃粘膜的药物等)，适量增加营养摄入(尤其是优质蛋白和丰富维生素的补充)。进补亦应因人而异，除辨证论治过程中随时注意方中加用适量补品外，在病情有较大好转时或辨证论治疗效较差甚至无动于衷时，均宜考虑酌情进补，至症状基本消除或疾病完全痊愈，则更应以补剂善其后。进补可用食补，也可用药补，而药食并进的膏方更能适应不同病种和不同个体，尤当提倡。

上海中医药大学(上海，200032) 赵章忠