2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
% d0 }! h/ E) L2 q+ P    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
; ?! _; S+ o" O# I% z2 ^( K) f! w+ V三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
" \$ x8 s7 ]. R) S9 l2 ?阳性药：半夏、生姜
" S6 @. s1 R( B% H7 \  X" C- q% B& A四象解析法：
3 x$ V* F7 ], J7 s君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
+ A- v4 N2 o- L4 F( M前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
# y& A# ^$ V$ i6 \" J337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
5 ]+ U0 {+ ^4 {9 [这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
3 l9 C6 i  |6 Q' o前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
$ U' ?2 m1 ~6 C+ ~9 t! ]仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
- H/ f9 _4 b7 Q/ u这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
. \' s( t* V$ a/ ^6 s; }: i极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
, I4 T; w2 x) X- a- K小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
% Z+ A; b7 Z  t, o少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
& e/ q: Y0 g! y! E2 U% _3 l芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
& [0 p7 ~8 m/ G/ _9 \) z用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
* Z: P4 Y. a# m+ v# Z; I, o* _7 K有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
; y$ x6 U( w2 ?( K$ V- N/ ~【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
5 {( E) b4 a( T8 z. q. @    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
3 s$ W# n( E4 O) x: k大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
7 O; K/ k) e: b5 ~  X' X2 y4 _经方解析法之三才解析法：
, i- i" V' S' `阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
/ B' r) L! K+ o# |& y7 `阳性药：半夏 生姜
! l4 `: O8 S, O1 h3 p  _. b9 K这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
2 w6 i' o- N7 c6 D& J7 c5 U君：前胡8
0 a0 O) r3 m0 d" g* W臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
* V! S* E% d0 a1 v246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
% t" W( v0 ?3 R: Y7 X) C6 d" d$ Y伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
! n9 Q, R; a2 X/ J这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
8 J! W  ]* H% z  ^1 J2 c$ T6 S% i1 t如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
! V/ g  W5 p* W9 l/ o3 q( m如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
3 p5 h! ?' O# x; e, x心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
$ r7 Q1 w1 r4 |7 T. _# |从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
' e7 m4 |$ `+ P- o, K- s看一下药症
8 E+ N1 p7 j) R君：
前胡，凉，辛苦。
" G+ l/ z6 R, I《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
( Z8 Z& y/ f9 v7 x7 e1 v/ T- j: ~前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
& p& B! C; b2 s/ c) J临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
/ I$ u. y. K( o1 K7 t- [2 y黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
( d0 m7 d! Q6 V1 w; v# o$ V芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
: ^3 L0 `* F. C1 S9 m, `) j赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
0 \! g% z7 D8 s+ g% ?  l2 R大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
/ m$ n8 m8 K7 G1 Z佐
. l2 j8 W! {) p( \' ]9 ?大枣，平，甘滋。
* L- s: F1 W5 J6 E2 K《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
2 Q" H# S; _6 z. y5 g: ]3 Y此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
" ]" v$ p% `. r/ z# g该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
% Z5 I; b8 c$ R9 F; S+ J4 c上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
' B, W7 s+ @' M9 t! \/ w4 q- K三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
3 M7 s% d+ f) Z3 _: [平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
3 x4 {+ d8 L5 g5 C3 T$ X总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
3 o" f" i6 ~8 S四象解析法：
  \- B+ s' f8 B+ T君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
6 U: S3 ^: @5 b* M2 Y. M/ h347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
+ r5 H/ Y! T9 Y! O) @0 c/ w& E“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
- x5 D0 M! s$ p* l* W  d我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
0 J; q; B& i. m+ h7 |惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
* J$ T+ ?3 _3 ^* s  A小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
3 y# V  ]; d$ a4 U一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
: ?8 [8 K7 O+ o  a- F  a常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
8 p8 T* d! u+ s分析一下方子的配伍。
君药：
4 `) R  g* H, v8 F- o& ~3 z前胡 凉 辛苦
7 s$ E' R% K  m6 M: Y/ R4 g《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
4 B) @- c) r; Z) f( N( \前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
+ u1 }. ]! G1 t, ]& I/ X大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
8 n$ ]; e# S' i5 q6 s# s病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
, ^0 H& G2 D- ?7 t! h黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
  C; ^0 |1 Q1 c( P《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
: P" z/ Z* L, I$ o0 X/ c# T, y( q这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
& E6 U4 _( B* n' Q: C牡蛎 凉 咸
8 v8 R$ Z9 J* E: _7 I$ k# a) n《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
5 [; A! v& m! s- F' f& u0 h8 D牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
: K% b: R& W9 l2 ]( i" G《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
" ?8 S# ?, C# t: }" |3 }. H! x茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
3 h3 J+ z  f  b% j7 t" s大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
) L+ A" K# M  ]5 C8 F生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ V2 i! _) c5 |& b# R7 ^& A4 a生姜温化水饮，解表祛寒湿。
4 t2 X2 s$ V9 @8 U0 o桂枝 温 辛甘滋
" w; Q" i, F  M; k! J9 H刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
0 W% N& H4 }- w半夏化痰饮，降逆气。
" b& E: P  M2 Z. b) w5 ~. y* ?- [1 S龙骨 温 甘淡
' n) @, }. j" {; R+ H, M; ]& X; ]《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
* d1 r1 O: M( f5 q加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
/ [- u! W, M5 v6 t8 ?. s从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
7 D/ h" P- I) b8 F0 [总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
' c  N8 c% N9 \1 C症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
- r, P+ E3 h: P9 Z第一个病案：咳嗽、气喘案
+ e- T4 A; c- `1 搜集全部症状和舌脉体征
  ~6 Q4 j' k0 V; Y( ]主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
) |+ V0 O8 X% X3 j: n+ @舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
+ [: j8 O3 c% y3 z2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
2 C/ [0 P- |3 j9 L$ r2 B$ k& i病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
3 D6 T4 `/ _5 k; z. Q0 l( H3 r六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
6 B1 X( S. ]( g3 S) _6 I3 定五证，求寒热轻重
  P% u  P: P' C7 h病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
, h$ }& U) h6 a气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
  B( ?  e# l0 G- K阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
' Q$ x6 i  l* ?. z大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
- t5 e; |; n6 k2 m* `$ y# J8 n1 q大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
- G/ k+ Y) h! w, B- T. T半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
6 K  U/ ?# |2 j1 S  y0 s上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
9 B4 F8 Q/ ?( |6 x3 o7 抓主症，求君药
3 O8 Q  o4 K$ V+ U0 Y主症：
* W6 k/ q4 B# |! b咳嗽，气喘，胸闷——前胡
, i# ~, Y, H' {前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
1 _5 t4 }: s- ?( Q1 b- i- n8 立兼症，求臣药
; `( a3 D0 B. l' J& N& }- S: r$ Z6 z头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
* C: w6 N- L  z" r" a0 H# B《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
( u! y6 N$ {( T3 M& R大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
" v$ n. X# J8 z# G6 y# Y; J/ d芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
6 R3 z3 q& _2 E枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
8 o- ^& X' S5 p8 n6 ^5 \( D9 固中气，求佐药
: ^. P# m7 |. Z  {1 |/ i1 Y" Z3 x佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
% V% L) T0 T: s/ `- D8 F& P, l; c大枣 平 甘滋
' _: z9 B, j- F' P6 \《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
, ^* b$ ?; d7 X3 u( j4 z10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
/ ~  _) `$ D/ x半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
8 e4 C- Q+ P8 r! b* J+ R* l《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
! Z6 Z1 d. ~* y" p$ j《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
" V, I" C8 i% @: y杏仁
- a, _* X5 k7 G3 Q4 H《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
9 ]+ G" c* U- R& W* E11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
, f$ H6 ^) R' j0 E. Y( o) Z大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
+ U# q, Y5 l% v  f! k12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
8 q6 j% a% ~$ v14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
% d% V1 G6 h7 P9 g9 g: y舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
- S: p/ _( E. [- f$ k4 R上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
- M; F, d0 C, K( J* Y7 s" r$ D, i处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
" S+ ?, o5 b/ E2 ~" l14付，水煎服。
7 N9 u: Z0 d5 w3 O; P) }四诊：2018年1月28日
. l9 ]1 ?# o% e. e- M3 _刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
6 l: d4 q2 b0 j: o去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
  `' V8 _# U  a% k# G14付，水煎服。
+ l  m- P# T. t' Z症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
+ \. K* E/ q" x4 I刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
5 _4 P& E+ K; i" P舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
2 r' ^% g7 `5 P) L% J7 I14付，水煎服。
- C) @1 ^* [8 A; V7 F! c9 ^六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
5 b; s7 ~( Z$ A- \. j/ Y3 B& R/ @舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
" T+ X5 K9 j/ ?6 `" j' D  X' d7 \14付，水煎服。
$ u% f7 v- s/ a# e' r之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
1 F; x* y6 `* g9 i% L' c舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
4 a: f; T% }: |: r, ]" Y处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
1 [  R% ~& h7 E! ]5 C" P第二个医案：心律失常案
% |0 ^% }3 ^6 Z; M% H1 搜集全部症状和舌脉体征
; z& a4 K; x5 E0 n$ ?王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
& P* o6 t8 ]2 x刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
1 h* F9 P0 N. B舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
+ [1 D' R' l0 e9 w9 R6 Z2 辨六纲，求病位和病理
9 }. K" a( s" @6 l0 O病位：表里同病，以里为主
3 ?/ V# ]! G% h7 B2 Q& c; O9 O+ X病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
  D2 Z0 M4 A5 P6 ]. O0 p# a* k六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
& O1 E( Y# e- O/ b/ N# o五证：阳痞证
% G+ Z* g$ \% C) z# F$ C+ @4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
4 E: j) `8 C& N+ L) X" p- ~6 L阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
& T6 C- N+ ^1 R' Q前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
( G1 Z# L6 U$ Z, U( u6 F+ |7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
) m& U! n' u1 k6 I& _% K《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 f, h! F' O# A/ ^/ g9 g8 立兼症，求臣药
; @7 c: a/ \7 F1 H) F口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
! ~: @6 x5 {- s) g$ x《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
- k; g/ b7 d* Q/ _* p人参
! y. ^7 s  Q) W5 h: V* s《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
6 b& @+ d+ {! B, ^. E" {《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
, _" B4 J, Z. _# @牡蛎
5 B6 o( m8 u) Y5 l3 q1 U+ a《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
7 _4 D* f; C# q! n: k' ^- m9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
8 i4 M/ ?/ T5 z+ z$ v6 P( \炙甘草
7 I; d- |/ A8 M! j《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
9 ?9 ^; _  i! o6 |1 ?4 K& V大枣 平 甘滋
4 c$ p" i+ I- M3 Y' W1 L《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
) h) W+ P4 W) Z6 `6 Q7 [: e; H茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
( I2 x' i, X% H半夏
5 d- O. m' k" n5 a& Z% O《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
! F, w$ b; G/ f《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
' O6 x3 P/ H2 m6 |8 c: x桂枝 温 辛甘滋
( y6 v; w4 `* c2 a5 j! n2 D刘志杰：治伤寒中风。
  `8 O! R+ `2 D3 v8 e5 B《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
" X8 `; l* M9 r龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
, w. v! T% a/ _8 R6 B' E- J8 x11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
. t2 U/ Q" f$ T7 \5 m* W12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
3 J2 l6 {  j6 t7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
+ U2 Y  O/ I6 `6 H# U, ?7 @8 R4 Y服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
# g" x; i. b. e! Q8 W6 d舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

+ o; @% S# A) _/ X

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
" h( k/ U2 v, B# X第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
( Y% U# b  L" {" |3 e3 a3 \; Y第三，纳可
8 [$ P! s6 U% b/ a, x/ |属少阳，证据确凿