2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）

当归

这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
: I4 p: X% L) v% V- ?7 ^1 ?第一个方剂，厚朴大黄汤。

% }" w  o6 `. R- e【厚朴大黄汤】
* ?* C: i( @5 F) A厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
* P! W% K) H# f6 K9 @上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
刘志杰经方解析法
* k+ G, d6 F8 L) N三才解析法
% h* H/ o5 {# D7 \: t& D, T  q
阳性药：厚朴（除滞）
平性药：无
: H2 `$ X" [1 k/ z7 M: g1 z5 I阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
" A* O* j5 ~! J. C8 O3 v四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）6
7 k- v4 ?; w# m* `2 Z# J2 z臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
: N: ^6 L7 [3 i8 n佐药：无
, M  ?5 R$ T* M- ~使药：厚朴（温，辛苦涩）8

药症：
6 D, F, a6 E4 `4 s/ g) B
6 k/ W1 f) V1 R$ G) D6 n$ c( g大黄 大寒  咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
枳壳 凉  酸微辛苦
) _0 Q& v; Z: m4 g2 I# N- A( ~5 n, x《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。
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& x% _# ~3 Q/ x  i  |5 W. W* U厚朴 温 辛苦涩
《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
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- B: _# Q8 ^) S- ?$ O汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。

很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。
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通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。
) i9 t# g0 ]0 C& ~
+ R% T$ e2 h5 b  Y那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？
: {- d7 Y: B. r# T; K1 s3 `9 t
' E" A6 H' N: k4 ]) d我们来看一下条文。

夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》

“坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。
  Y$ _- M5 B, s; d' p% y
* g" R: {5 n7 L4 ]2 i" @+ I吐血——咯血
- k, Z2 C, z* r  ]2 }1 a酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。
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“其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。

0 a# u9 p$ z  E3 ^5 j虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。

8 s9 x$ u0 M2 Y, R2 C那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。
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+ R$ k, n4 G7 P& a  K; J喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。
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" M. I% s" E! F9 |: u枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。

大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。
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' l: H& `, r0 o6 z+ R4 {8 x! |5 n留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
4 \  u3 l1 R+ s  h7 e这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。

$ b5 s6 G: a- o: `虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。
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同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。

我们看下一个方剂，厚朴三物汤。

【厚朴三物汤】
  a. y; c2 p  F+ {% z厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
) {$ N- y* a& w4 z; y上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
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/ b7 |/ r, q  k% ?刘志杰经方解析法

- \8 v' _/ r, ^; s/ h3 i0 \, x  r三才解析法
2 _% k: M7 t# m! h! ?阳性药：厚朴（除滞）
平性药：无
; X3 m( I; C) S阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）

* j$ o, S: o6 [1 V. i5 Z* b四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）4
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
佐药：无
使药：厚朴（温，辛苦涩）8两

药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
' e* f8 S1 i9 B) e; O9 O8 h, }是不是这样呢？我们来看条文。


痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
这条是相对厚朴七物汤的条文说的。

8 \: o. r  l: G  `4 c “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》
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我们从后往前分析。
举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。

# m  M% _: s3 A' R这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。

如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。

那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。
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1 h% A7 ~( W2 \那么厚朴七物汤呢？

6 _# R9 v7 O+ ^% q. y/ O【厚朴七物汤】
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
& M% w4 J' F) V7 ?; ~  W4 x上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
刘志杰经方解析法‘
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- {4 q$ [4 S, M三才解析法：
阳性药：厚朴8  桂枝2  生姜5
平性药：甘草3  大枣12枚
阴性药：大黄3  枳壳7
四象解析法：
3 }- v: e. T, P9 S$ N! X君药：厚朴（温，辛苦涩）8
% G' N5 L2 P4 |1 o* _* f+ i臣药：桂枝（温，辛甘滋）2   生姜（大温，辛）5
3 i5 N% v) {" j佐药：甘草（平，甘滋）3    大枣（平，甘滋助阴）12枚
使药：大黄（大寒，咸苦）3  枳壳（凉，酸微辛苦）7

也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。

8 G# w$ \  _% {* S半夏 大温  辛甘淡
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
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1 I2 X& n0 N5 h生姜  大温  辛
% \3 ^, v' z, S  P《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
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半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
5 I7 a- J9 u! S- `7 O: [家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。
) `0 U2 G1 t, l6 @: K
% N5 c& J3 q5 {+ K3 g8 Y" b2 B  H “一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
: P* b! T- T' Z) ^3 [, p这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”

【麻子仁丸】
麻子仁（二升）  芍药（半斤）  炙枳实（半斤）  去皮大黄（一斤）  炙厚朴（一尺）  杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：杏仁  厚朴
平性药：麻子仁  蜜
( c/ A2 J% Q  A0 h- v* l阴性药：枳实  芍药  大黄
四象解析法
君药：大黄
臣药：枳实  芍药
7 o8 f8 p, a7 f' {7 Z佐药：蜜  麻子仁
4 t4 A' n8 T' n8 t使药：杏仁  厚朴
这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。

+ R% ^3 F( L& k* A1 d首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。

% Y  _! S. D+ o6 k, ~: T' ?' J, }% r芍药 凉 酸苦
' g2 {5 d, }8 I2 \( a6 m/ a《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。

杏仁 温 微辛苦
; z9 d* q9 L' a0 _6 Y4 U《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。

麻子仁 平  辛
《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。
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芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。
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这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。
+ M: L5 P" m. L0 z% p
接下来我们看条文。
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1 X5 w, W/ _4 y6 T$ G% ]247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

) W& [8 ]* n6 ~& a背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。
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脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。

这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。

津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
& w7 @: N  ?& e  l5 o那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。

* g! ~& q9 M& Q7 I9 z- y- o麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
# y* c! `3 e4 _% q/ L* M: k+ f今天就到这里，谢谢大家。
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wangjizhi

千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习

wangjizhi

谢谢，学习了一遍

derogba

杏林小生

感恩汉传

杏林小生