本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 + e; X w, k, s9 q: y3 A
& Q$ k3 j. P. x3 T5 K* D3 A- @7 U$ {
今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 " z; X3 z2 J+ p1 w9 b
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
7 a/ [/ v5 y! X6 h- ?
。
3 o- I! t1 \ w
6 `) k1 ~% O/ ~2 ]% v, f) k
* E/ s7 z: n4 k; b6 |
% C* i. V( n3 \8 Q5 o( W# v
这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
* d3 W" j6 ?5 O O0 ]当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。 , Z% u7 H5 n- n, T* _( _$ c
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ + }; I' C# [4 r- v3 U5 R9 v$ C
当时我说，来试试中药吧。
0 f) y4 d! ?- c0 P( c然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 ' t8 v, z9 v7 [
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 4 R2 G9 @. x% s6 R7 T) m
下面给大家分析症状。 4 \! y; Y8 H" b) u5 L0 }* `$ R
2.辨六纲，求病位和病理
: W/ w1 d4 h' w% b0 F4 y- {大家也一同仔细看一遍症状。 2 H( g( c1 D* D/ O
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。 1 a& j9 M$ y& p7 h& x0 }
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
. R" n N; [/ K6 Y' @5 [3.定五证，求寒热轻重 - Y1 M1 i; y+ u: v8 g0 s
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
# `3 ?; @' |( F, Q0 ]4.辨病理产物，求病本
: Z) J& P+ n2 l9 J# [7 e “胃脘部易饱胀”是气滞；
' Z) @- N8 G0 v# b$ U “病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
6 D% u6 \" t U, w. f/ D* S) m: z “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
/ C' l) F+ X( C# E# T “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
8 E/ w/ I z# @$ W* U! Q9 y4 i “病足渗液，尿频尿少”是水饮。 , B/ Z1 [" N4 L0 q' T
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
8 r0 V( R$ \% ^8 U% m病情算是挺复杂的。 5 @% x2 n( Y1 Z5 u2 \
另外， + H$ U, x b6 R) Q: a
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
; M! V! x2 h; z* s+ K% o/ L5.知类方，确定选方范畴：
" B/ r- r4 E) x) @1 G既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 ( C9 g# ?) d0 y6 I
6.抓主症，求君药 ! g% u# ]/ c, S' _
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
3 @- J) r2 ]7 E# v! {+ c7.立兼症，求臣药 # m+ l" I5 u5 V0 `
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
9 e' r! ?7 h0 s. C/ j% p8.固中气，求佐药 : G# ]+ z$ I% d0 I" I Q8 d8 f
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 2 g) @: \* _$ R' o
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 5 y1 ?* n y, R. W
10.遴选对治方，求方证基本相应 & w' p, t/ ^6 c
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 8 a9 g5 q- c ?1 l2 D) R" b7 |
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
& K W' y, t) i* l5 u患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
3 a$ F4 e y. {0 [$ S7 ?: b患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
% _8 X3 X( n, b, E患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
9 U. D/ }( d" S' b0 a, }" I: Z足部渗液，又给她用了土茯苓。
" g) A& m. ]6 i. J0 ?. @& M12.确定处方，完成辨治。 & A! Y! o+ O6 R5 S
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
2 f" y9 A1 [3 }' s/ D一天一剂，水煎服。 - v& W9 b% d4 k' @% t
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 1 ]; y. m- x8 G& F% L- S! M
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
9 I! \; @# c1 ]3 u黄芪在此作为臣药。 1 g+ v2 q7 n0 o- {
交代一句，病人的足，很痛的。 . G6 c0 h7 O6 n% q q
, e- H: _5 G; i
生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 4 |6 e+ i9 s0 ~1 s7 F
生地在此作为使药。 7 X/ F: R2 d5 {: d8 D
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
4 [/ Z+ P1 F4 g J. Y' H' P山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
6 v4 [4 S+ w4 ], g+ u8 a4 _另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 , i2 x7 g3 y* y( f% U4 Q- k# n
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
2 s% F, F& `. C二诊（2017年6月13日）：
: A- v' B" x$ @' L+ t9 q桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 " \0 k' Q: D! n- t9 `
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 2 {) H) E7 I9 D. p
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 2 K1 h7 p1 X' \* p+ {$ n. Q5 l
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
: T9 n( {$ J9 l8 ~0 k桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。 $ n& K: |5 y7 T& D& ]2 l
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
: f# W- K$ n( W# \病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
+ a$ f/ t, B, K6 j; X# \足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 ( S: F: K& @* Q: K) k
[图片] ( L! ]7 H- w2 `6 c8 i+ g7 ?* T
经过治疗，渗液没有再出现。 0 T; `' g4 D J. n
关键是生活能够自理。 " o( ?. v, Q, {; L
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 - \* i6 T" a! G. T
不得不说：经方中医才是医中的仁术。 E" V/ x- i% Y
医案讲完了。谢谢各位参与。 7 z n! n. ?9 R7 ]" o7 @( D
| 
IP卡
狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
学习咯