2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
& w6 y0 @- Z" F. G$ {% Z0 O甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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' D% \! \; Z" I8 t$ i0 W+ y" d刘志杰经方解析法
5 t  m6 W! W1 _' |% [# k三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
7 B3 q$ {( d# ?0 @4 {* W7 m平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
7 B* p! P6 q! X# w阴性药：无

( S/ a% J1 Y5 V# g四象解析法：
6 D- t) n# F! ~/ L0 |君：干姜4
; K- U2 C) e- P$ S; O4 E( \3 N1 q臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
( F( |$ X- w7 T: b使：无
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- ?+ C0 K. Q+ d1 \! b$ \回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
6 N/ `+ z9 t% g茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
/ X1 @* M! m6 [/ K+ u. ?0 K9 F来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
( l9 H5 h  M) t9 }《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
% B% `4 j% c9 H% Q' z二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
9 J. V) Z+ q- E* P( ^' |6 m8 y; A16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

( B( r! e) [. M% _条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
8 i) t) {0 N, ]" `8 J8 D五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
& h* ~8 U3 @8 @# T0 s+ C2 \* _6 e8 A主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
# |+ |) e# I( i' W& g1 p6 {对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
% Y8 ]8 f! A3 m0 U. g. z白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
- s& }- o! K. m+ X) |3 d& b茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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. z7 p! ]+ R. q- L" i- Z0 ?来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
, g2 K4 A7 ~* \) X. Q, H$ d. y上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
8 X% Z0 T4 b5 |  X1 Y三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
5 ^$ r3 `: k5 g' ~平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
- P; K2 p. T1 x) M+ x) s君药：桂枝4
8 m# E5 W$ p/ F1 t4 q( Z, W/ u臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
6 V4 W4 e3 P0 A6 }" h, r使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
7 s7 ]/ J0 n" K% \( Q五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
* f- a5 y" A' L. v& O尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

3 r; Q. d* r4 D来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
# w5 @5 o) g5 m# k( r0 j$ n+ y2 [3 t多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
: W+ S. c  Z) k* W( k: ~也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
$ k' d; C! a* G胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
8 l' v4 ]# X4 a( \, B1 U“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
9 u/ S8 }( W, ~还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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+ `- Z& Y5 O) m用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

9 \+ u) z; L- L茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
$ ?9 b5 c: y* W; t7 Z0 q# J# V* k甘草养胃固护津液。
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7 V& Z1 l: s0 y7 M本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
% F  P& n+ \! \. u" w4 G0 w茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

0 t1 k% Q: ^+ ~6 Y! K' @茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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+ h4 D, N: Z. I% a, D% y9 P茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：
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8 f9 R: p. h2 |' I, ?苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

2 e, ?5 V, d5 [7 r( }7 G【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
, I8 a( R* D# O+ C; @3 I- o3 M. T" A经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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+ ~2 d1 H( z0 B此时，主要问题就是里饮上逆。
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& D7 r; z6 |$ f( Z2 A刘志杰经方解析法
" S% o: `3 s' a$ O+ C7 i三才解析法：
1 l+ K2 _' W" e5 I- F+ o# o4 N阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 V! ?# O# N% _. @$ o阴性：无

四象解析法：
7 x! j' Z- e& }3 |8 c2 S$ O  e7 A0 M君药：细辛3
( a8 A6 o2 p. w7 Z& l臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
0 v: T! i* c- H  j6 c
0 b* g- D* F5 j  d% X, v  B% i来看几个药症：
+ o% f0 D; U, w桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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8 C0 }( w& U, k6 J* U) `干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
9 M* ~# A) H% h8 a$ t良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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8 E* B3 Z' F. L& K2 k细辛 大温 辛
$ c% A8 }' u; q* h《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
5 q, J. g' ^, g$ |8 h; Q: [& v6 }) a但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
1 @6 v3 j, T, r' U2 _" `感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家