2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
* y( `* {! m9 c0 F! M. R甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
8 x6 M  w: P4 q三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
* W- ~  G! S1 T0 `; y平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
四象解析法：
  Q2 M* O5 q4 v& y; j+ J君：干姜4
臣：白术2
# @3 |8 L2 r" n* ?% N9 r% c佐：甘草2   茯苓4
使：无
. S$ G" E( W. \+ `2 v& U回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
, H) k& j! j+ z/ T7 N2 A甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
' {9 K+ y7 i3 i7 u2 A来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" f- j) W2 \" T6 f, e. C. k二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
  _5 M; c1 P* ^+ D% y" P1 G16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
" E  {# D. B  U' w% A4 l& K肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
0 {  Z2 f- a8 M! ?5 F  B条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
# t7 l5 n& v. \! M0 j! y主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
$ C1 F+ n& v! p, c$ S对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
* p/ |1 {5 t2 W2 d. ~干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
8 u1 i5 _* R- M- R* U) n/ m/ N6 U5 J甘草，性平甘滋，顾护胃气。
6 M$ R# S* Q, r8 S+ Z2 Z* v1 k此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
/ n# A) P3 G2 b9 U4 r【桂苓五味甘草汤】
7 f5 [* {/ T. x- q' f; G# `茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
4 I: F  S2 a' r上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
! r$ @- g8 S0 Y, ^: ^刘志杰经方解析法
三才解析法：
' E& N; V/ Y+ t1 M阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
$ l8 n* |% ]7 B  \1 X/ g/ F/ s7 L君药：桂枝4
臣药：五味子2
' D, l& E2 [3 d9 P佐药：茯苓4  甘草3
- g& T+ ]& l+ t- P: k! `& i, A使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
) \% t7 o8 }0 x6 T5 n6 }1 Y' k《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
3 b- W. X, p4 W9 B尤其对于痰饮，具有敛化作用。
  z9 k$ c3 B, W9 B  V- h7 n+ s. L* u它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
/ C5 c/ \3 ^! ^7 g& g34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
1 b' f+ [9 U2 G& Z6 E7 b口燥，是口中干燥，是津液伤了。
; y% Q2 S0 B- K7 [' [多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
. _7 |; Y8 S4 f1 O  M0 q# m; A/ [也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
7 i: s) D( o  l% `: }- T+ ~0 J津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
9 s. B) P* h8 p) y* ?另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
2 R+ G8 J& b3 t0 h& d3 c这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
& Q# F& M5 o8 J4 r) x" t( o$ p6 ]5 u桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
8 u1 _/ b3 l# v. ]. t; ?' C: V茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
( U2 }; l" w0 K8 j2 ]( _9 N甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
# ~  v6 U2 h; C) g9 y茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
, ]' X; h( c' g! N$ t  i5 n对比来看，此三者分别为：
- C$ i3 ~6 C  g4 p1 u) Q8 p2 w/ m1 r7 x苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
$ {! q9 Q' w2 A* A7 r苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
0 w- L: H9 @' x6 U; a8 ~  x$ E【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
8 E. v+ j& f2 f3 m  y: }/ o+ E上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
* @1 i. n" \2 N# S- D先来看条文：
" x; G# I2 y+ z2 G7 i: m+ y35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
; l0 `" [  U6 y3 j  e) `经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
. C1 _  ~+ {: s. K1 g7 W这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
% z  e( `% m. Z4 j9 [此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
% ~0 `0 h) @" b4 X9 q三才解析法：
# A, U) N  _# F阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
! _" q( @7 e7 v, [) q2 @- Q平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
6 L8 h! N6 a4 }8 B* H5 [阴性：无
- {  |# h4 u3 m$ R四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
/ t3 h8 `4 [+ @% d使药：无
来看几个药症：
. q& Q9 N' g% q# ^; t/ l桂枝 温 辛甘滋
; M+ g$ a' x4 o9 p1 n2 I刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
/ w! I# t% O6 K9 y1 E! Q老。
, J* ?8 I1 L( Z6 n# ^/ v干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
9 Q2 i/ d% C8 u' |; ~0 D良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
; k# M! t8 s% Z0 S9 _9 z细辛 大温 辛
. L! u! S; p  S《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
/ d8 U+ B8 V8 \% l* W3 q去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
3 f% ^/ u& o& d" k- S0 q2 Q但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
1 Z+ U7 f: A0 w1 f桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
1 q- T2 |) s' X; j6 u) B; D0 b2 b

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
8 Y) O+ f+ w. q! ?/ s& e* Z楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
) T- p4 M! r" T+ P; C5 O2 E桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
1 h6 `5 R8 J3 g: y8 ^  c细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
0 m9 m! z( E9 J3 F4 |# c从凉滞证向寒饮证转变了。
& P2 P9 x( b+ }% J/ _, V. X$ b/ g$ |寒的更重了。
1 e; Z/ ~/ k( s' o  @张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
! L) {, z/ I" g0 T2 K如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

# U* l) o" |) o0 M. F6 T+ i

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
0 _# w- }! [! K: H6 e

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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