2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

* I3 h! p2 H5 i" K# t大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
5 |; \/ x3 f! @$ ?1 S而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
9 G1 f. H6 D. s" f! [1 N' _若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
- S/ T  T9 ^$ c则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
$ [6 N: t" e* O6 C" j这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
1 |+ `% o: `+ ]: V$ ^师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
$ F" y- Q: ?, v" S1 R( c; [7 @  K猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
0 R9 X7 ^  Y% J% @. K. [太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
. R9 q' I% Q! y* I" q2 m& a5 j【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
: Y. F* |4 U8 m& p, V" C上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
) Q0 @7 i8 j0 z( S0 P猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
1 Y6 Z! L, J, |# R: \: v# I/ P这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
( a$ r' _2 ~3 `这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
( G9 O1 U3 k; o7 G" k: A5 M8 U前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
3 e0 s1 R8 N2 o! C" H' A7 ^* `4 |适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
2 f+ ]6 @; ~* r. [3 _好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
8 y4 x; P" ^4 j) H) O186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
: o8 h* j" v) _* F- z. T$ H【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
  q6 |( U( \4 }9 P5 W上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
0 ^9 i6 k) t8 Z差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
0 H3 _# V2 K) n" {% P+ H阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
" _! S$ x9 W' R( i0 }这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
, c$ x& W, `7 d入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
, U" x/ f8 F( _: e酒，也是味热性的药啊。
9 H; G$ I: Z& a# m$ k) J3 u5 r所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
5 i' m) t. U5 d3 T. H属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
  V/ g* p+ h8 n& Z臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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9 A$ l9 z% _1 r) F' n这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
% L7 ~9 e: T7 G( f! m剂型更是从散剂变更为丸剂。
( c3 I+ r0 R+ H0 m2 @君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
: c3 X* m* t1 M6 q' o《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! g4 |) k" N7 s4 M9 E; `, Q附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
+ U9 U8 `- j7 g6 Y; m3 P也能温化里位的寒饮凝聚，
) `+ T* q$ p: D7 ~# p" s, J对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
- j4 @! v, d0 |; z* I; |. K它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
" c/ D# H6 m1 U4 U山茱萸  温  酸
) s' H7 J' Z; s2 k; X& Z4 Z3 a《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
0 l5 A8 x5 ]1 D# @  O: n/ E/ u( r刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
7 }6 B* s# E( x也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
4 q" w. d' J; ]( q; N《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
$ k$ y2 ?( A! @; R7 x+ H( E茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
8 i6 i2 v6 k( r! S4 t生地  寒  甘苦
0 c' ?1 f* f- C( N1 i《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
9 E$ x, y& h3 b3 T/ z8 I生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

; h1 A9 P0 I& C/ e这里用八两120g，量不小。
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* V  O0 T9 A& t, u. {- D薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
$ U0 Y6 n* ], k7 r丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
) f, y. z. ]$ d$ z! h- U  j$ o" h泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

0 G. Z( C6 M/ t$ r泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
' d# N9 Q. d. T0 \3 h' [主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
2 u" M. H& d1 z' [" [出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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+ s/ P) \% U3 n% x/ L9 H再来看几个条文：
& ~* u% }+ M' G% T& g* D! u, U5 K186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
" G9 ]; ]* d* y3 Y条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

6 N/ {7 b: E2 ~这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
4 C7 o1 K% e1 F5 |1 V" U虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

6 i. C1 A6 h( i# Z刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
  Z$ L9 x0 Y( b6 g- L- J+ C# }: z6 Q病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
, B  a: @- l; d$ D' m4 {只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
) b) m* u% b/ L, r6 r/ d. N临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
# m6 x/ d6 x; O5 B. B9 B6 B问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

& Q8 o: _+ R6 j# ^' U“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
  ~4 b5 V: x% B  h% ?. o这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
% a0 f2 r6 \) Q: B若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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6 A7 u$ D7 c/ Y: s6 L3 S8 ]; e; I0 E

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习