2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

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大家好！
* k3 h, ~* B! S1 v我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
; a# [* ^- t* v# Y3 A0 Y【大黄附子汤】
3 W9 Z3 y2 g3 O: a) i/ R& T0 p. I9 H大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
8 G0 s5 b0 ?0 [3 M三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
8 I5 F5 C7 j) Q7 z, M9 m佐：无
使：大黄3
3 Y% W; F0 l/ Y我们看看各味药的药症。
君药：
2 m$ m8 j/ U' [附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
+ K: {# [  J) l% ^/ l1 o附子温阳驱寒。
1 e' H: E! t' |可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
1 l/ w, E' c8 }( n5 c/ D少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
0 K2 S1 W9 [" i: z1 V4 w细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
8 p$ f; O1 ]: [# q( K《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
* B6 {  T1 d2 Q8 i0 b* E! W细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
& S$ E; G5 D$ M2 l# a尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
# Y( u, v. g, A- D" }" ^咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
. g  U1 p% r5 f3 a8 g; \中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
( a$ \+ r% k: I, S3 z细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
4 H. C5 d% M. t; W! N大家可以放心使用。
" ]2 H* p0 Y+ A0 t- k使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
5 C  I9 {5 W" u% F) i2 y麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
! r) U8 y3 q  |& \, X. d麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
; ~- H) Q' t  ^- z- H) j出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
+ c  s- U8 y/ A# z1 T而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
& r7 @+ n9 M! T  W) }  J+ d' q因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
) B( _: w: f, q+ R2 K  y患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
; e; W* Z+ V% |1 z& ]脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
, P7 G- r$ o% m6 n' y. r佐：无               无
使：大黄            无
2 O& c9 W+ M/ [# P# z我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
1 d3 e7 u" \% n  r! c6 i- O胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
$ j. I# @% p! q2 n& w/ [/ ?5 h2 m哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
% k; v" s: s; |“单弦为饮，双弦为寒”。
) a" z) J' w' m# h脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
4 j8 z& t9 m" k* {4 b: x& }. ?病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
( C* {( l7 b) J5 |. L" }6 O$ P寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
# u! m7 ~. O9 h& y8 l: H8 j这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
$ Q: }: y* c9 w胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
4 ~/ j8 O# p$ a& c另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
, k" g! g7 Q3 {肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
& K" R- H& h3 M: V, J* x治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
/ e& x, R+ L8 z8 }大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
* w$ @1 B( ]" ?- C% M0 R; c大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
9 q$ c: u) z1 e: v2 t一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
- I" D7 k& o/ {$ g5 S并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
% l" y, k4 @+ r再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
0 \; i6 m0 h: N7 T# C& O" j& V如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
( a0 i6 u, \+ W  k总结一下：
7 S5 G$ o6 e7 D3 }4 a大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
) ]% ]0 v$ j  [5 {6 \, m: a7 {五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
3 t. W/ }7 i/ x体征：舌苔白腻, 脉弦紧
; e7 Q- A5 }6 l+ O7 w在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
$ @) H6 l5 |9 ~+ I5 U' e' q中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
) M! J. M% r; n饮食及二便没有明显异常。
' A. x9 @5 E& J舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
, f" w4 {6 k/ m( B8 K- K大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
' S5 s0 R- y+ P( r, K) k+ ?( W8 q触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
# `$ Q+ P1 j7 v# q; |- Z下面我们看一个医案。
0 f: C: x8 c1 n- A. s& |4 U王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
. v+ S  D+ j( R) P, g* c刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
& ^1 y3 A$ ~% M% b- N  k& L舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
/ i2 I9 N) `/ N; w  k血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
/ r1 q% @6 T* |  i; p+ X六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
. @  C# J- g9 @$ `% X类方：阳旦汤类方
$ V( L" V( z% z方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
* h2 H6 `& q+ r& v- g+ p% C乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
# f/ R/ U! a  s4 ^3 }. I) g治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
; {5 P. d$ I/ e& [6 r乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
+ Z1 X+ v: g. m& S& t《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
& y0 s' e2 }/ J* W, v# s: z干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
* ~5 m9 A& }+ H" B# N. J臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
/ V8 H2 D1 u& M   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
7 k, s7 f1 ~' T) y! G吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
0 X' g* h7 x% t, y吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
+ l/ B  n5 J) N3 C1 c    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
) g- s9 {7 F5 z$ {% Z4 Y桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
& G# x( @1 W8 h6 a《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
; U2 }, O( n: }. A. i1 d4 V   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
- D& c9 f' {5 @蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
: x; k  S( y9 X. V# c白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
) i: d6 k/ F3 c3 c% q佐药
+ w- _3 M- f& p  V大枣 平 甘滋
% A- g  P! P3 `, {) x《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
; a+ [. P. M' Q4 T大枣甘滋生津，固护中土胃气。
3 K  X2 `, l3 f使药
( ]! O- `0 d: v黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
1 p! t  N+ K, X4 ~, W8 x* q. _8 U- c黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
' N9 i( j! v' }9 W# t《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
$ I7 A! J" p0 A2 T9 S$ @二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
' `% w; w* W3 r& Y舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
4 `( `) x- E* `! H6 U: Y五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
, v( K* [; D4 {0 ?& [乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
$ ]' F7 I# ^* g7 T4 D1 k& e乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
$ q  b. i( O( x患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
( f# T' L4 i4 n. r) ]3 J+ Y缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
; \' [( S! y! C7 ?: R而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
. n$ y3 {; g5 ~  U6 m7 x大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
: j$ m' \, h$ O6 P9 G

5 z9 u, Y- E% C, S  ^

江河湖海

当归

学以致用
2 l. ~2 n, W1 |7 b9 b0 n8 Q

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
, F8 p5 H3 L- W% K4 O比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了