2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
" T9 s2 D4 u& k$ b' G8 s1 H上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
5 }  o" N6 c8 p& I3 }% }三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
; Q  u9 z  s9 D; |平性药：无
5 Y1 E% b6 b' h  j阳性药：无
四象解析法
" _" h; }1 {  p( a6 ^* V君：大黄2（大寒，苦咸）
/ i  g9 ^& C) |: M7 Y& |臣：黄连1（大寒，苦）
* P; G$ I, x0 w佐：无
$ _" _* s* h5 _/ @4 l使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
. P3 @. K1 U/ \) u9 U5 T% M寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
+ l% F" Y. `4 }  Z看看这张方子中两味药的药症。
$ I2 b, ]7 _5 Z  e) N8 i君药
, `. S( h9 A* c1 P& T& D大黄 大寒 咸苦
* u2 i' l& x) N) i6 ?5 }0 |7 n《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
" p# ~& H* T( C/ u: }5 _古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
$ T8 ^! F# \5 S5 ?师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
& G" v: U% P% n其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
& v( l+ t: ]1 ]7 G而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
; j8 q: ]5 |4 m/ K如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
+ }7 `5 u+ d! R4 ^) w毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
$ x& ]/ s8 `' G! ]# Y$ Y“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
% `5 P; }# s7 ?! z9 L7 d2 l臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
" y" o! u  [. I黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
& Z9 S) ~3 |  k) S& N. a3 v对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
7 S% S3 S* E" h上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
9 Y" \; b8 H5 b/ _* P& \1 h384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
: b) I1 L' t) U# E0 i/ [) {* z385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
( p3 x; k0 \: G4 l' _先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
+ D/ x0 ]. D+ R" E# K$ z6 H“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
# [$ y# v1 F* s4 i医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
* `; u& }& R1 Y. r脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
* j; b: N! D7 Z% [# s# z# S- H表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
5 U9 ^  w! ?0 e/ T& A用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
' }" v& [, c8 [不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
) _* _7 ?0 z" q我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
3 [# N$ k0 p/ p9 r/ @: a五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
- c% Q) t$ y3 i" t" |可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
& n: s, J  S: V) R1 i只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
% v  o  a" C. V( X) X* d表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
# I$ T3 Q! E/ i1 g! L& b这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
8 s& T0 o( ?8 D9 b( Z* ]9 T; U. @* T病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
: i0 G8 H" T, ?7 R. g脉法定位，一般分为寸关尺三部，
2 _% R5 P9 E$ D% Y更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
. `$ s) R! B1 G3 j% R. K关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
: r& ~! ^0 b) b& K脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
3 v. g! i; K- _) ^8 Y关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
& _5 ^% R2 H- T& G% D$ P7 f5 z! ^上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
/ k& L! k' a' [/ T太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
( a8 R/ H) R0 b' y因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
6 D; v, p, x$ v' P表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
. G. I' G5 b/ Z$ U, p2 q: \" g总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
% N$ J: C6 O) ~) t/ E主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
; C; J$ h: W) K7 m6 w; V用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
4 G- w& [9 _9 g) J4 J泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
' y0 l( v5 h8 c; y4 m2 Z药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
1 W! V/ E5 O/ u' @8 A$ M! L这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
! U" T. d$ a* r; d/ y: Q/ M7 h吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
' S( K0 o: ^+ N8 J2 V现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
2 D9 y& U! ]6 Y9 w6 n- U一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
! j  i+ x/ }' ?5 E, Y. u/ J) }7 Q蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
0 Y0 Q- k5 L) p% a: ^: Y: }  f我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 j8 W$ a. m2 ~8 Y( U5 z【泻心汤方】
0 r! q# V  x  [* }, i/ w大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
! T/ _( h$ l5 ~9 n1 \1 a这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
$ n' D" Z, P' J$ Z3 n2 _7 P8 x臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
, S8 C' Z' L, a- @& @4 q* v! R5 l臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
) f0 H- j  p* P/ s+ `$ A苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
0 \+ ~  j% h+ t6 j* _/ x# I黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
/ c: S6 V; ^, x方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
" \/ k* Y* T2 m, P- _另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
. ^: ?8 F* C$ A; J" r泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
, j, g* J# r! |9 {' `/ g我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
1 g( U1 A2 C8 ?2 O1 o心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
" n& d( r& |  h妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
+ w2 z6 G. d, p% h3 w% L1 ]人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
$ X, r* N7 V! c9 W轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
+ j2 q! d* j! ?* u' h* X3 \这一定要注意。
$ W" S& {  u, u+ y% |有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
6 t4 }) V0 z0 i1 V- x( ?表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
6 z/ }6 `2 A5 j" N8 A' s) M必须是阳明里实热证才行。
5 E2 C% ~. H" t$ t要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
; ~9 P# c* g+ Y# a; {泻心汤证
& Z; D5 W6 U- P$ ?1 ~# O$ H. g六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
7 L, M3 @8 E0 @- j% D. J主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
. }# U) X9 k+ X( L5 E& J( ?【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
( v) M8 V4 s$ G' X  o三才解析法
阳性药：附子
9 S* @" w5 z  `3 ]5 v平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
* V1 v* C4 H0 _# f& i君：大黄2（大寒，苦咸）
4 m3 J$ Q! _+ M臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
" p4 \! g: o* k! }使药：
附子，苦辛，热。
' ?# C* P% l8 Z- J( H6 ?" n《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 R4 {& i+ T+ k/ S& @附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
* v! G# w4 \! s7 L% d7 f一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
1 P% C, p% u! r附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
" t6 i4 U4 F3 z$ m. E0 C( U386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
3 q% F3 k1 @; T" w' o附子泻心汤证
/ O& C  I0 z: c" Q8 L( e, w六纲：阳明少阴合病，属少阳。
: }- u5 k6 q0 m. R$ x( q, Q五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
, R) Y( u1 T' Z/ a/ v9 S附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
5 s2 B: J0 D4 M大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
3 r" h5 P( d- r8 X) l服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
1 c! ?/ Y" m+ ^7 @9 t而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

" z+ O! I/ }) y3 x2 }
% i0 i% E& J% C7 _( L

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
+ T- {7 P9 l5 _

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
( |; t, L  v" \3 W病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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