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本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑 ) ^0 M& T$ m7 B D: S
6 ~3 m8 v( p; D2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
2 o, D" {% i$ V: m. y2 @ d( b1 n$ K- @8 a) E# p
大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
. Z* x% {, Q: K; m% l3 |【桂枝附子汤】
8 O2 d- v( s. Q" v& M" j* k 桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）0 c% U5 f: o" m7 |6 H
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
' I0 q/ C6 I H% h2 ?" k7 @下面我们具体分析下。
9 e; K1 M4 n- K0 c4 h刘志杰方证解析法& b& w& C$ K G* B2 E
三才解析法
& @6 B8 ^" s' l0 _+ ]6 q) A阳性药：附子（热 苦辛）3
( ]! I3 N- P r n6 h 桂枝（温 辛甘）4. O) d& ?, J6 g) m$ k! F
生姜（大温 辛）30 X1 t- L; i3 H6 r6 J0 q
平性药：甘草（平 甘滋）2/ L: t1 Z/ Y) r7 m9 E0 a+ ?. V
大枣（平 甘滋）20 E+ e7 M) A% K9 |8 b
阴性药：无2 }- e0 b; v3 z/ ~! b
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。$ W a* f( P. x1 F X
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》8 w. j$ Q0 N# n: `) H
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
+ w# W- a1 v; P0 A) d! E* J( X脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。6 D+ s8 i# C: g; D* Q
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
4 f' M" b8 K8 P% h! @0 K身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。& H9 L% I9 Q& A9 b6 S: ]9 p
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。0 I% v/ u/ ]9 n4 f) h) F
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
: T6 |$ ]6 Z: {. l+ p) ]（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）" @. I% g; I( @7 t! a& \# O6 @/ ^% V, Y4 D
不渴，说明没有里热。: N! |0 E, l' k% K, D# x
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
# B8 h6 e2 P! z( i1 d! s/ Q应该会有四肢逆冷的表现。
9 V3 r! j1 r* t$ o$ O. }4 E9 |" V7 I病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
2 V! a0 K9 Y8 {( Z" ^# D治疗呢用桂枝附子汤。
r/ g1 t8 i. m) T3 h+ m刘志杰方证解析法$ |9 Z& K4 y. L, i, B/ o$ O. q
四象解析法7 Z, g5 I+ b! x- v
君药：附子（热 苦辛）3 W# I2 I9 P' P# O& { e
臣药：桂枝（温 辛甘）3
& y% W# y) u; l/ H- M3 n 生姜（大温 辛 ）3
. q; {/ F" `- e$ X3 [ w, F# g* x佐药：甘草（平 甘滋）2
0 N8 Q1 _9 x- H' E2 t% [ 大枣（平 甘滋）2
9 i8 T: P! t% [, R& d. I3 I0 b使药：无
5 F: S1 @* i4 K% U/ p) i7 ]这里用附子为君药，
6 @1 a7 _8 q: p/ t0 C5 Z. p6 ]附子 热 苦辛
+ I& U' c0 @# M4 r8 W8 N4 `1 f5 J《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。1 K" e) z' D+ r* H
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。2 m# ~, M% D* @" r7 d" Z h
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
6 l& W0 g" V; _附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。) X5 e% S3 s1 x+ F& S& k
臣药/ ]- y: O. y5 u/ b# [
桂枝 温 辛甘滋2 _6 Q3 r, n# I/ i
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。0 X- A' n4 P' g( f& L
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。. F( h# g9 w9 b5 b" X* f
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。4 ]# V1 `% d1 ^0 M
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
' {: ~0 R$ j7 u8 c3 I0 o y5 e3 H尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。( n+ P/ w; g/ j% a3 Q# `8 s
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
7 ]: b! C' k: s+ b* m: S9 }生姜 温 辛) x, `, h T) P g
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。) i& t, `; I- X" j
生姜解表，祛寒湿化水饮。
( e; A% S0 p% r, Z佐药：. b4 f2 T+ K; ?% P; L; t0 K
炙甘草 平 甘滋
3 n0 A0 r1 a. ?& y, ?: [8 F8 T《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
& T8 p! C+ x4 N2 a& M大枣 平 甘滋
+ ^0 r! [ p3 [6 z心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
2 S' y9 r* Y8 s* u8 u5 U养胃气滋津液。
$ P! B+ m( w' ~! L$ [ M使药：无3 Z2 b* r( x0 H/ t4 G, A
我们汇总一下：
3 e( i/ V5 H$ t* Z 六纲：少阴病 4 k5 @# U: m) r( s
五证：凉滞证 * \, P6 [4 W. D
常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
6 j. k% `: Z1 q0 x 常见体征：脉浮虚而涩者。
& f0 J; N; I" E9 o, _/ P【桂枝附子去桂加白术汤】
8 z: x/ p1 a/ l; E, r 白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
' B ]7 x9 q- W 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。2 i( f+ v5 @" w9 Y7 C, q
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
; @* @& I1 E6 V$ m$ y在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。$ Z1 W4 ]" C7 Z0 R) Q0 L
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。( B5 X/ ~% |4 L6 |+ x* R6 w% e
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
% A- L. \- Z# U$ b这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
0 w7 s; n( A: I1 n治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下( Y4 M n$ ^) Z- \ P
刘志杰方证解析法
% s w7 T0 Z# n! C: V三才解析法/ b8 o5 q; G0 \
阳性药：附子（热 苦辛）31 a% v- O0 s c$ n6 ?
白术（温 辛甘滋微苦）4' S/ a0 Y% R& _& }; `- U: A
生姜（大温 辛 ）3
/ n; @+ T) d) s) B平性药：甘草（平 甘滋）20 I" V3 h, p# m/ d
大枣（平 甘滋）2
6 m. h; G# b9 A' r8 l阴性药：无
5 t$ F# U" K* ?3 ]2 x四象解析法
: y9 ^5 U* K( |7 O5 u1 y君药：附子（热 苦辛）3
* s" N% a7 T8 c( {臣药：白术（温 辛甘滋微苦）37 v2 D( b8 {+ I
生姜（大温 辛 ）3, \5 r' e9 y" d; @; _
佐药：甘草（平 甘滋）2! I/ g: p5 ~8 r4 Q; `% D- K/ |
大枣（平 甘滋）2* I% M4 |4 M! v4 |& t* E; ^% t" Z
使药：无
3 ]* `( `8 [" X# _这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。4 R/ A( S4 Y, B3 o5 b
药症： [+ z4 h. y% w' [- c$ J
白术 温 辛甘滋微苦/ I4 w0 `$ x/ V/ q+ y8 H1 q
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。 ^# i0 O# t6 J! D6 ~# B
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
- `4 `3 I$ `0 F- Y! A0 E其他药症不再重复。 3 s) D# [: k1 T! D
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。+ y! I9 ]) W- e' H# T$ [
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。& {- ^8 G8 G% o9 { b9 W% G$ d1 x
白术只能是加强这个反应。
! B; \( v. ]; h1 ?$ ^- K病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。; I3 `1 Z; [/ P* q& |
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。% W6 V1 E. d3 n3 C$ D* O" ?+ Y4 G& @
我们总结一下：去桂加白术汤* _( d* w, u/ \% P6 G! Q
六纲：少阴太阴合病1 O6 \9 M* j+ x3 @+ ?* r/ x
五证：寒饮证
) u% e8 p& {, z2 ~6 x$ N常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
# }' d9 e( I# m( b4 e 或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。) ]6 H( `4 J# ?( n3 |' ]) O
常见体征：脉浮虚而涩者。
. s8 _" }1 e) f# X【桂枝附子加白术汤】1 \# D( e6 ~9 c
桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）1 z0 u; }( U0 d) c+ h k* ~- D
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
+ n& I7 U/ o5 P; \刘志杰方证解析法
( N6 f2 M5 G- O3 p三才解析法" e% ?' w% t; ~. Y0 i1 ^1 ]
阳性药：附子（热 苦辛）3
( k/ w; t0 \' w( \ y 桂枝（温 辛甘）4/ u1 o7 h4 V$ O/ |5 G! T6 u
白术（温 辛甘滋微苦）4
3 `7 O* _7 Y" a+ q3 k 生姜（大温 辛 ）3' h3 j$ V/ Z6 }9 I' d
平性药：甘草（平 甘滋）2
$ l3 J2 P! G' w" I$ P6 T6 H" d# ~3 i 大枣（平 甘滋）2
# d: m1 b H; ~4 p" f2 } {阴性药：无. B# `' u& H" i
刘志杰方证解析法' N* B' Z0 q5 z! P E
四象解析法
( f2 J4 [+ w, K& j+ E: V2 k" b$ D君药：附子（热 苦辛）3
! m7 m) {8 L4 I" T! g7 Z- p臣药：桂枝（温 辛甘）4
. n1 N; O4 C% `$ i0 F 白术（温 辛甘滋微苦）3
, v( W1 k) }' | n# ^ 生姜（大温 辛 ）3
) X4 n: F2 N) D) B& {3 W I佐药：甘草（平 甘滋）29 U6 m$ T. w# b; j4 {
大枣（平 甘滋）2
; O4 L6 S) f% m使药：无
3 i1 V! Q2 A9 W I1 u. K我们看白术的药症，3 ~ D/ n9 d: a) s
白术 温 辛甘滋微苦, I/ J q& \. `6 ^# G- |' u1 x: K
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。 _4 q0 S+ t" z8 L& \+ B
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。! {; d$ A' S, U
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
5 W5 A* K$ G- J) [' ]常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。1 b+ G% u. P8 Z0 G
下面讲一则医案。7 u5 V/ d5 V2 g1 {0 Q7 b
1.搜集全部症状和舌脉体征 o7 G+ J8 v; U6 a' |* i4 b
刘某，男，65岁。初诊
3 ^4 p7 j6 D7 E% L, C; V; U初诊时间：2016年5月25日
h$ e! O: y, j: V. A' f* _( h主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
2 T+ l$ Z6 l3 d9 X1 m刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。/ K% M% H2 I/ b9 c% ?, x' [( |4 [# Q
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
; p* O( f$ V" j H8 X脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。0 `. Y) s7 V; K$ [% Z H3 P# u9 A
2、辨六纲，求病位和病理+ d4 w. B1 X. V
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。( ?$ t+ D- }2 I; \: F
六纲：少阴病为主，太阴病为次8 i+ k! p, T& m) w$ p! f& j! U
3、定五证，求寒热轻重
- x" c3 K# L1 L五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
/ e7 b" V" k% P2 L% B4、明病本，求病理产物
1 T) N6 V+ d/ A四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）9 W. z1 A' m! s8 i# D" n" r
5知类方，确定选方范畴
* w) a5 w$ x2 V3 M% b- }1 @青龙类方。: A* Q+ Z; K8 @' w. z
6、抓主症，求君药5 X& ]+ X2 P( `3 K7 [( u' ^5 W- U; E
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。5 ^( u- ^* _+ C" {$ s) I- @- { y
7、立兼症，求臣药
8 {& ?9 \' x3 E) `* m5 r: z桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
' [ y9 t8 |1 v+ }3 Y5 z生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
6 ]! Z- ^* X6 |( z/ F, S加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。8 V2 h# Z+ y9 Z% t8 X- l
8、固中气，求佐药0 Z7 X v! u) F
炙甘草、大枣养胃气，补津液。+ F: m( k, A+ z0 B3 {
9、夹杂症，求使药
! N N, N1 n8 `# H' @7 U M患者无热象表现，不用使药。
- V8 A# u8 E0 @1 `+ u8 t10、遴选对治方，求方证基本相应# R4 ^9 o5 _! u- Z1 v+ v
桂枝附子汤。
3 q# d) }) J$ `* ~11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
. d- f9 v* Y D- {/ n, l患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
7 x6 M5 U% M! }/ H" B防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
# J1 a9 e5 E: g B, X2 F/ D防风补津液，又去风寒邪气。& J- u- X8 [2 g5 u+ I* a) n" L' i
12、确定处方，完成辨治。
# F9 B Z5 M0 h! }! {4 W+ U- Z处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克 _: B9 J4 p4 O
大枣30克 炙甘草30克" M7 w, ^$ C& l3 j U
用法：一日一剂，2剂水煎服
; A' ^8 g) f* j3 K* H, U% ~; ]. s二诊：2016年6月2日
4 m L& z* F& P# T患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
0 @! |. m4 U% ?; C x; v三诊：2016年6月8日
- t- X" k1 V9 @& o- T: g" T" d' ? 颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。 ; A' W& B: T# @5 N* V: `; x0 ?
处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
4 n- n7 X9 A+ Q 大枣45克 炙甘草45克
* j+ O. l6 _& L用法：一日一剂， 3剂，水煎服。. W- [( D( N, J9 O- X2 G8 b( `
四诊：2016年6月13日, f& y3 Z+ N R( w0 m' l9 `4 Z* Z
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
5 N+ f5 q N0 k1 n7 \处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克. q3 h7 s/ G: f& _9 \9 @
大枣45克 炙甘草45克
2 f" [) M0 n* y8 W用法：一日一剂，3剂水煎服。- _4 g, Z. z( q% B
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
, t3 I# f% G/ m" B. y我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
4 G# S' q0 D& u* M. v谢谢大家！ |
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发表于 2016-9-6 21:52:18
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