讲课人：关霖杨
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g8 q2 \5 M* ]1 I3 k6 b太阴病篇 今天进入了三阴病的讲解，而三阴病呢，很零散，叙述的也简陋。系属病也最多。三阳病从太阳病开始，三阴病，从太阴病开始。为什么这样？因为从整体阴阳来说，阳在外，阴在内。阳从表开始，阴就从里开始。没什么特殊意义，不要瞎猜乱解。 太阴的位置，是三阴之里，和三阳之里的阳明，是相对的。阳明病，是胃家实。太阴病呢，当然也是胃家的事情，是什么？是胃家虚寒，两者的病正好相反。《伤寒》书中，对太阴病讲述的很模糊。除了叫太阴病以外，还有个称呼，叫“中寒”，叫阳明中寒。在阴阳表里寒热凡例那篇里曾简单介绍过。之所以这么叫，意在和阳明病进行区分，提示你这是阳明病的对立面，就是太阴病。我们看看下面几个条文。 1、阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 2、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，词欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。 3、伤寒，大吐，大下之，极虚，复极汗者，气人外气怫郁，复与之水以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。 4、中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。《金匮要略》 5、中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。《金匮要略》 6、食谷欲呕，属阳明也（注：胃虚寒），吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 “食谷欲呕，属阳明”，属阳明，说的是属阳明中寒，属太阴也！有人看到这些就乱解，说阳明也有虚寒。因此，有隐身为少阴也有实热，不合乎规矩啊！因此，我们有必要澄清这个问题，要在心里加上一条太阴提纲病：“太阴病，阳明中寒，胃家虚是也。” 这样一来，诸多的疑惑，自然就解开了。太阴病，就是胃中有虚寒水饮，津液不化。阳明病，一派实热伤津。太阴病，是一派虚寒水饮。阳明大便硬，太阴是便溏腹泻。阳明神昏谵语，太阴是头痛眩晕。阳明外证发热汗出，太阴表证则是汗出恶寒。这都是鲜明对比。 118．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（宋本273） 附：太阴之为病，腹满而吐，食不下，下之益甚，腹时自痛，胸下结坚。《脉经》 这条，宋本和脉经的出入很大，主要就在于到底是“若下之，必胸下结硬”还是“胸下结坚”的问题上。实际临床上看，太阴病确实是存在这个“胸下结坚”的问题，你给攻下法，他病人也会有这个问题。《脉经》记载的条文，是《伤寒论》最古老的原文底本，这个在学术界，都是认可的，我们要尊重《脉经》。 那么，《脉经》原委说的这个“下之益甚”，语序存在颠倒，应该放到最后一句，也就是“太阴之为病，腹满而吐，食不下，腹时自痛，胸下结坚，下之益甚。”也就是说，前面的一系列症状，你如果给了攻下法，就会加重病情。这个语法，和厥阴病的提纲条文语法该是一样的。“厥阴之为病，消渴，气上撞，心中疼热，饥而不欲饮食，甚者则欲吐，下之不肯止。”太阴叫“下之益甚”，厥阴叫“下之不肯止”或者按宋本说法，叫“下之利不止”，这是一个问题。 另一个问题，就是“自利”，宋本提到自利，脉经条文没有提到。太阴自利这个症状，临床是个主要症状，因此，提纲里面不能缺少这个症状。我们结合临床来对两个条文进行研究对比，得出了以下的修正意见。 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，腹时自痛，自利，胸下结坚，下之益甚。” 这条说的，可以看作是提纲病，也可以看作是太阴里证。阳明待变“腑”，太阴代表“脏”啊。这个“脏”，在胸腹部的内脏，它寒、虚。寒能生胀。中下焦寒，水饮不能化，它就不消化了，胃中寒不能食了。而且饮气上凌，就呕吐了。水饮盛，内寒不能气化，就下流啊，满肚子都是水饮，就会拉肚，并且逐渐加重，止不住。还有，寒主收引，经脉气血不通，就时时腹痛，拉的时候疼的厉害些，不拉的时候绵绵而痛，得热则舒。如果水饮虚寒加重而上逆心胸，阻于心下，就会出现胸下结坚，这属于“藏结”类范畴。 我们看看藏结病怎么叙述的。 1、“何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。” 2、“藏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。” 3、“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。” 首先，是“如结胸状”，然后“时时下利”。这两个关进症状，符合太阴病提纲证范畴。如结胸状，说明不是真结胸，二十提纲证里说的“胸下结坚”。那么，胸下结坚，又类似少阳的胸胁苦满，但是他又说了，“无阳证，不往来寒热，其人反静”。无阳证，那就是阴证，少阳有往来寒热和心烦，藏结没有此类症状，证明也不是少阳病。从这句“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。”看，藏结，上中下三焦都有，以上焦为主。他说，不可攻下，就是告知，这也不是阳明里实。 结胸，大家都知道，那是阳明上焦里实。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。”“按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也。”一个是阳明里实，一个是太阴寒饮结聚。太阴的藏结，属于饮证和滞证范畴。严重的话，可以归入“系阳明”范畴。需要临时攻下的话，也要配合着温热药，比如温脾汤。少不了干姜附子。附子有没有攻下的作用？有，变相的攻下。附子温化了凝聚的寒饮，往外边排泄，就要下利的。因此有些患者说“我吃了附子，怎么还下利得厉害了？”这不是坏事。 这个条文的修正，为我们对藏结病的六纲归属以及治疗，指明了思路。这个胸下结硬，要注意，要和心下痞硬有个鉴别。痞证还好办，而这个胸下结硬，则要考虑是否成了“藏结”。这个太阴病，按照流行的解释，就是脾虚，脾阳虚，寒湿困脾等等，整出不少证来，弄得不易理解。病一旦到了太阴阶段，就要万分注意，这个阶段容易出现大问题，要死人的。因为病已经发展到了里阴了，到底儿了。 太阴病和阳明病，就是一个截然的对比。太阴病的主方，就是四逆汤类。这个要记住，绝不会变的。理中汤，也属于四逆汤类。三阴病，常常是彼此连带出现，多为合并病和系属病，很复杂。三阴病的欲解时，时辰都是互含的，这也在暗示我们，它们的病症，也会互含的，辩证复杂。 藏结，可以引申出三焦分类出来。上焦，可以包含胸痹。中下焦，包含腹满寒疝。这些可以参考《金匮增补》的有关篇章去深入理解。 119．阳明病，若胃中虚冷，其人不能食，饮水则哕。《病不可水证篇》 阳明中寒则不能食，是太阴病。不但不能吃饭，吃了也要吐。要是水喝多了，也会哕出去。因为里面本身就水饮不化，喝了就要加重水饮上逆。 120．夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。《金匮要略》 这个，说的就是太阴中风证，也可以说是太阴外证。太阴病，胃家虚寒。中寒，是说中焦胃中伤了寒饮。内有寒饮，津液不化，就会内外不和，阴阳不相顺通，会呵欠连连，鼻中清涕，这都是寒饮不化津液的问题。 “发热色和者，善嚏。”这句说是有了外邪，要发热。另一个说法，就是太阴的中风表证，和太阳中风证相似，典型的不发热，但是也有轻微发热的，因为病情不重，因此面色没有大的变化。叫“色和”。外热内寒相击，会频频喷嚏。把中寒解释为外邪表证，是不严谨的。 强调一下，中寒，是阳明胃中受了食寒饮冷，或者腹部着凉等，造成寒饮停聚。轻的是属阳明，重的，就转为太阴了。这个概念要搞清。这个概念，古今乱解的，比比皆是，不要被误导。太阴中风和太阳中风症状，基本相同。不相同的，是太阴不发热，或者微发热，恶寒怕冷严重些，身体沉重。因为水湿在表的缘故，还要四肢烦疼。它们的治疗用方也一样，都用桂枝汤。 121．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（宋本274） 三阴三阳都有中风，唯独少阴和太阳有上中风和伤寒。这个寒，前面提到过，人体对它很敏感，它再厉害也只能到达太阳和少阴表位。研究《内经》的人要问，有寒邪直中三阴的。伤寒只提了中风和伤寒两个概念，没提过中寒的概念。而那个阳明中寒，那个中（终音），是指中焦有寒饮，是两个概念。人呢，如果没有外围的这团阳气包裹，寒邪肯定直接就进三阴了。可是，人没这个阳气护卫，也就不能活了。他阳气再虚，也要经过表的转归才能进入三阴的病态。 太阴是里有虚寒，津液不化，不能养四旁，严重就要四逆了。人对寒邪敏感，但是对风邪就不在乎啊，所以风能够里外进出，造成六纲的中风。太阴中风，风邪到了太阴了，。风邪呢，舒缓，伤的是津液，风干物燥就是指风来说的。它既然叫太阴病，就必须有太阴病提纲的症状，起码得具备两条，太阴提纲说的是里虚寒水饮，津液不化。这个到了太阴的风邪又燥了一下津液，四肢不得了阳气（津液，胃气，卫气）的充养，就要烦疼。可不能理解为是太阳病的。 “阳微阴涩而长者，为欲愈。”啥意思？阳微是指浮脉，浮取无力啊，没有表邪；阴涩，是沉取也不足，不流利，也是代表津液不足。但是它有个脉长，这个很重要。《内经》有一句叫脉长则气治。什么叫气治？就是说，这个胃气还有根，可以自我治理回复。没有表邪，津液虽然不足，但是胃气又有根，好了，见到这个，就要恢复了。 总结一下： （1）太阴病，阳明中寒，胃家虚是也。 （2）太阴之为病，腹满而吐，食不下，饮水即哕，活呕吐头痛而眩晕，自利。时腹自痛，胸下结坚，下之益甚。 （3）太阴中风，四肢烦疼，恶风重而汗出，身重。或微发热，喜欠。其人清涕出，发热色和者，善嚏。或欲嚏不能，脉浮弱。甚则风水血痹，脉微。 这是太阴病的三条总纲。 122．伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者。此欲自利也。（宋本358） 太阳伤寒，也可能是少阴伤寒，本来里虚不足，四五天后，在表的病，传入太阴了，觉得肚子疼，咕噜咕噜的，有气往下窜，这是要拉肚子下利的表现。病人啊，也基本分别为两种体质，一个是实热体质，一个是虚寒体质。表证内传入里，也就有了阳明和太阴的区别。要是以此来无线引申，搞出体质用药来，很不严谨。 体质学说，根源于日本。疏于症状辩证，重视外表体质，走了偏门左道，舍本逐末。这个理念，一定要放在辩证之外，可以作为参考。体质问题，属于经验参考，不属于辩证层次。它不是绝对的。见到人家膀大腰圆，满面红光，就说人家是阳明体质可不行。有很多这样的人，反而叙述肚子发凉，溏泻不止的。假象太多，这个理念，我们经方人千万不要被迷惑，学术上还没有“免疫”能力，容易呗一些旁说外论所沾染，因此这里明确的给予说明，要警醒和觉悟。 123．伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。（宋本381） 这一条，含义颇多。太阳或者少阴表证伤寒，传变入里了，出现了哕逆、腹胀。阳明里证可以出现这两个症状，太阴里证也可以出现这两个症状。因此，他后面交代的很明了，“视其前后，知何部不利”。这就是在告诉你，要详细辩证了。 视其前后，指的是大小便。不利，指的是异常，而不是指大小便都闭塞不通。腹胀哕逆，就要看大便是否便秘、便难而干硬，同时，也要参考其他一些症状，是阳明症状，就是阳明病无疑。另外，阳明的里热证，也有腹泻的，要注意和太阴里证区分。是阳明的，就按照阳明的治法去治疗。如果有便溏的，同时还有虚寒的表现，和阳明的热证相反，尤其在脉象和舌象上，完全可以区分出寒热虚实来，那就要按照太阴里证去治疗。阳明的脉，滑数、有力，舌红苔黄腻。太阴的脉，要迟弱无力，舌淡苔水滑。阳明发热、烦躁、口干欲饮。太阴畏寒、不欲饮。这都是区别。 还有一种情况，就是中下焦虚寒造成的水饮不能气化津液，从而小便不利，水饮上逆，也会出现腹满哕逆。这种情况，大家一般都会想到用五苓散。五苓散治疗水逆，口干饮水，饮水则吐，腹满小便不利，甚或眩晕。如果是夹杂点阳明热，用五苓散绝对没问题。要是人家一派虚寒怎么办？五苓散里面的泽泻，可是主药，量很大的，是去水热而利尿啊。那么，什么方子合适？用“桂枝去芍药加茯苓白术汤”。 “设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”在太阴里证上，要去芍药。“利之则愈”，利，指对证治疗，绝不是让你通利大小便。对证治疗，就会痊愈。 这里桂枝的治气上冲的作用会有助于利尿，使内外通透，气得旁流。 124．太阴病欲解时，从亥至丑上。（宋本375） 太阴病的欲解时，在21—3点之间。这个时间不解，就会加重。有的人喜欢在3—5点左右起来腹泻，很准时。就是因为虚寒下利。大家知道，三阴病欲解时相互含。因此这个腹泻，也就是五更泻，要从三阴去辨治。它们之间，有着千丝万缕的瓜葛。太阴的本时相，是申—戌时（15—21点）。天气逐渐转寒，应一日之秋，应太阴的虚寒。它为什么要到下一个时相，也就是少阴的本时相欲解？少阴本时相在半夜，为一日之冬，阴中涵阳，所谓有“一阳生”。太阴想接住少阴的一阳复生的时机，化掉这个虚寒。虚寒太盛而化不掉，当然会有所加重。要是不重，自然就会化解了。 125．大法，冬宜温热药及灸。《病可温证篇》 在四季养生上，冬天啊，阳气入里潜藏，怕阳气不足，要温养。要吃两付四逆汤之类的，或者做几天温灸。那么，在治疗上，凡是里面有阳气不足的虚寒证，都要用温热药和温灸去对治。这个治法，涵盖三阴治则。 126．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（宋本276） 太阴病，总体说，是胃家虚寒。太阴外证，也就是中风证，也要体现出这点来。就像与其对应的阳明外证中风，体现的是胃家津液亏而有实热一样。六纲的中风证，都有类似桂枝汤的症状。都会发热、恶风、汗出，甚至头痛。阳明中风的汗出过多，也会伴随恶风，但不是恶寒。太阴中风，也是一样，有和桂枝汤相似的症状。 太阴中风的主要症状，前面讲过。 太阴中风，四肢烦疼，恶风重而汗出，身重。或微发热，喜欠。其人清涕出，发热色和者，善嚏。或欲嚏不能，脉浮弱。甚则风水血痹，脉微。 主要是有虚寒水饮在表，里虚寒还不重，重了，要腹痛下利的。津液不足，水湿蕴藉肌表，会身体发沉，肢体烦疼。脉浮，不是太阳中风的脉缓，而是浮弱无力，活软散。病情呢，也是很轻微。这个时候，可以用桂枝汤解决，微发汗，重在解表，风湿随汗而解。 桂枝汤，偏温热，调和营卫气血，解肌祛风除痹。因此，大家要知道，桂枝汤，不是单纯为太阳中风而设。少阴、太阴、厥阴等中风，都有应用的机会。包括麻黄汤，也不是单纯为太阳伤寒而设。太阴的水饮造成的喘逆浮肿，不得汗出等，也可以用。
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