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主讲时间：2014.09.090 P$ f$ I5 i. E, x* v
主讲老师：冀-沧州-张友年
% W+ l( q& s! ]$ \主讲内容：三焦水饮医案5 ?: _' s9 S1 {
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！7 _0 \2 ]1 k) J1 ^4 }( i
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁& g$ _# U* s/ e6 K2 [' c+ h, ?
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。- _2 U9 Y P! H# r' f) O) [
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。& q; ~. W+ g3 v- B' m9 R& p0 R
& Y& c; p/ |9 }/ j& x9 F/ f: y讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
* Y* D9 Z( u8 E, G其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
9 M! G% Q% m Y2 ~这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！4 C4 ^1 z& d) B) E9 E" _
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
0 z/ X2 u2 c! b- ]- L从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
; ^5 |! R7 Z) b0 ~( C- D大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。4 b# ?6 R9 o% U
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。& H8 I. @+ v: N( }! o: d5 _
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。+ ?1 Q% i- A7 j
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。! a, l7 x0 h9 @8 U1 Z6 |, W
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
, o2 f7 r# k1 [3 R+ k4 p0 I干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。- H) c8 }. g4 Q* p+ W
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？2 O# ?- C' v" x: e2 j8 N% Q
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
9 m& G5 t$ {8 u! o% L这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。: ?- I7 L& b1 I5 p0 Q m* N6 i4 O
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。0 R/ t0 s1 o& s, S' P1 j
小半夏汤4付。% N( M/ |, U" h2 b
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。' d5 }. e) w6 h% X
( k( h5 `1 B, \2 q# B0 b如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
, g# l1 \2 v f3 v' b半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。5 p6 F _& y. M+ }. f r
药方剂量是旱半夏60生姜808 L! p" C s: E( C
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
; s9 E! T: k* F8 {+ s0 j9 ~" W再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。# @9 ^" P+ [: e# F
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。6 W0 D7 B' X! ~
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的% {3 m9 O; t; n$ j# {- }7 K" ]
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：. R8 X$ U0 n+ m
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
& Y! d+ _3 Q3 h2 [% I. m+ e' s2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。0 ` E$ n" P3 @/ o2 Z$ E
3羸人$ z! P7 n' e% d5 {
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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: O. {5 i! v0 v- D/ L% H8 o( W真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。2 L9 r7 |' H' ~ m& F
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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+ U8 L1 R$ `/ E" p4 G, u1 J6 B$ Z我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
% R) u9 M! w4 e a" R& g2014.8.282 E/ {2 v4 [3 C8 p& h5 l) ?
王永（）男 50岁
- L* l: u6 M# |* r- G( A$ ]主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳) S9 a9 g# P, i) Y1 X9 f1 L
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。! t( u% e7 M, w; t" a& z) M
脉诊：右缓，左弦细9 i) I( X6 ^ S# G
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥' Z; L) b9 p6 z. r8 T
处方：柴胡桂枝干姜汤9 E2 Q% a6 |( O
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全) r6 l* e& D" Y0 J! ]
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。: ^3 V: w" Q( A) n J- l
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
6 J9 H- x6 E: k0 i& C) C; R/ q6 d更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
- @( r$ i0 o6 G8 T* ^可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。 h: R4 P( S$ d4 T6 ?% ?
?& Q+ s c' o
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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