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讲课时间：2014.07.18
/ `7 I3 e% J7 d$ ~' \6 a: }讲课老师：豫一品堂朱培府8 E$ R3 N8 y2 x; k7 \
讲课内容：痤疮医案3 v3 Z7 `' r0 [. s } E
钟某某，女，26岁。 k( X+ N$ ]( K) J5 `
初诊时间：2013年7月6日。
* N0 }" e9 V: {& [4 Y0 W+ P2 k# g主 诉：痤疮两年，缠绵不愈。1 b- R, W% a- `7 T: _2 I3 M# T+ _
病 史：2年前生剖腹产后，面部渐出痤疮，多方医治，效果不佳。
9 D" Z8 ^6 ^( h- Z7 H' ]! E刻 诊：身材小巧，个子中等，面色微黄，前额发红，下巴色青。鼻周暗滞，面部暗色疮点突起，因经常挤压而出现多个凹陷。平时易出汗，易心烦，手热脚凉，时常怕冷。口臭口干，白日嗜睡，夜眠睡浅，喝水正常，饮食一般。食辛辣易口舌生疮，牙龈肿痛；食寒凉易腹痛腹泻，甚则痛经，常有胃脘胀闷不舒。大便褐色，时干时溏，一日一二次，小便常黄，量可。月经准时，色红，些许细微血块，五六日干净，无明显痛经，白带基本正常。
f. w r0 ]2 ~0 r2 N, d: e- p8 e+ V v舌苔脉象：舌淡红，舌体瘦，舌尖微红，苔白润滑，中无裂纹，边无齿痕。寸脉略浮，双关动，尺脉沉细，右脉大于左脉。6 ^$ p8 M0 b$ q0 [& ?+ n% r
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寒热的大病机辨对，大家的方子都会有效，不见得因为我治愈了这个病，我的处方就成了标准答案，这是胶柱鼓瑟了。所以，不管你如何牛，都要学习大家的长处，取长补短，感谢大家的参与，下面咱们继续 。
/ ~% a) S; L" }" a0 j六纲辨证：少阴太阴阳明属厥阴* T t) D: k+ e; X5 U* t5 \
五证病机：滞 痞 饮
& V8 Q9 Q3 L u* k4 L处 方：附子泻心汤方
( J4 o; R5 F2 n9 |4 n大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子15克* {' F9 F0 ^5 Z, Q
上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。3 i7 D3 g% P- ]* ^( B
三付。
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这是精简化的方子，其实大家出的方子，都在相关药症内包含着呢，再次感谢大家，因为初诊我和大家的思路一样，只是偶尔灵感闪现，觉得这个方子是众方合方中最精简的一个，也就大胆用用。
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9 W2 R. A, a# v8 ?: l2013年7月10日
7 {5 B5 h0 Z) L; x9 q. l4 l2 |二诊：面色、前额、下巴颜色略好转。汗出心烦减轻，口干及白日嗜睡减轻，胃脘未再胀闷，饮食仍然一般，仍觉怕冷。大便暗黄，成型，一日一次，小便尚可。舌脉如前，无明显变化。
2 G# F$ {- ?8 c4 y$ k二诊：处 方：附子泻心汤方（一诊方附子加至20克。）
6 d+ Y: ~, K6 i6 E! L+ `大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子20克/ ^8 `0 q& `! @. q& v" l
上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。
. e j( z* I2 q4 K: U. M' o5 L# b三付$ k8 N; H2 K2 g: l; a
面色、前额、下巴颜色略好转，痤疮随之好转，只是患者求治心切，所以会详此略彼，有时医案记载也。6 ~9 }6 E# u& V' W r
/ m- F& N/ \1 g( U2013年7月14日
; c, V$ G# j4 l! ]7 G. g$ m三诊：自觉症状好转十之六七，面部痤疮消失三分之二，挤压之凹陷略显突兀，睡眠、饮食、二便基本正常，偶尔怕冷。因家中有事，恐喝药不及时，问有无简便方，告知可行。+ T. x1 R- R2 J' y$ d/ }0 x% Y
三诊：处以自制美容面膜，每晚用蜂蜜加白醋少量调敷，另给予自制薯蓣丸内服。
, R/ _9 g6 H+ Z: U0 X! K# O0 _半月后诸症完全消失，面目至今清新如少女。, x( V- D% h$ `6 t: t1 Z l
想要面膜可以看师著《金匮要略增补》，有基础方，可以加药症。
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- L% A2 b: ]* w6 G1 D按：（1）南阳地方风土习俗与别处有差别，如有一大部分病人，无论口服西药或中药，症状缓解后，就自以为好了，不再服药。还有一部分人，吃一次药无效，就频频换医生，甚至一些医生自身没把握，被病人自述症状牵着鼻子走，频频换方，这都是医家大忌。
( v6 _& t7 K! D! q6 q: d/ L（2）我这里的大部分病人，只要症状缓解或稳定，大概3——12付中药吧，不用病人提出意见，我就直接给与自制成药，让其再服用一个月以上、甚至三个月。所以有病人吃药后没有来，就代表病好了。个别病人自述无效的，就给推了，任何大夫都是各有专长，有多大本事，就拦多大的活。很多大夫都会竭尽全力，不遗余力给病患治疗，但是也千万别因为面子问题，或以为经方是万能的，就给病人大包大揽，那样会吃大亏的。
# _% v6 A+ p& @4 J0 c& e8 [3 L/ F- R（3）言归正传，附子泻心汤即《伤寒论》（三黄）泻心汤加附子药症而成，寒热同调（上热下寒，外热里寒）。泻心汤，也叫大黄黄连泻心汤，考诸泻心汤中皆有黄芩，如《辅行诀》中亦有泻心汤，组成也是三黄，当可推知大黄黄连泻心汤中亦应有黄芩，这是题外话，大家课后可以自己考证。
1 A( U+ W, m# z9 d. d, n（4）本案中，附子另煎以及“三黄”用刚烧开的滚开水浸泡数分钟，然后两组药汁混合在一起后，温分再服，寒热并用，气味同调。这个方法很科学，把原来复杂的病，给用“复杂”而简单的方法解决了。
! Z6 V# i' r1 U! K1 g* t（5）说到这里，让人不得不佩服仲景，他不单是一个经方大家，而且是汉传经方优秀的传承者。更是一个媲美尹伊的顶级大厨师，只要稍懂厨艺的人都知道，做一个复杂的菜式，都要分开按步骤来做，不然搞一锅烩的话，味道就差远了。
# \( T" j- \! t2 z$ ^8 a（6）同理，若附子泻心汤诸药同煎的话，那就不是味道的问题了，而是药物效与不效的事情了，比如，诸药同煮，可能会拉肚子，也可能病情不愈反而会加重。其服药方法：原方是分温再服，也即一付药分2次服用，限于地方习俗（一付药一日分三次服完），所以就给病人一付药分三次服用了。
! _+ S8 z$ c$ s$ U0 ?# I（7）煎药方法还得反复交代，原文中的煎服方法：“上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服”。什么是“须臾”呢？考“须臾”（xū yú）一词，是梵语，也即外来语。指的是片刻，短时间的意思。
0 N8 O% O% L% V: s6 S" |它与现代时间单位的换算，如《离骚》：“折若木以拂日兮，聊须臾以相羊。”《中庸》“道不可须臾离”，《荀子·劝学》：“吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也。”# K2 X2 p/ M9 L+ y5 k9 G' }
那么，“须臾”到底是多久呢？《容斋随笔》中有明确的概念，有两种说法：第一种说法来源于《新婆沙论》和《毗昙论》。《新婆沙论》云：“六十怛刹那，成一腊缚，二十腊缚，成一牟呼麦多，三十牟呼麦多，成一昼夜。”据此可知，一腊缚等于二十分之一牟呼麦多，即等于六百分之一昼夜，即二十五分之一小时。《毗昙论》云：“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾。”
& ]! m7 ?' Q2 u7 m& m2 ]“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾”。由此可知，一须臾等于三十罗婆，即等于六十息，人一呼一吸，脉四至，60息，数分钟而已，如果三黄浸泡时间久了，作用部位就变了，疗效也就可想而知了。
) u3 S9 D% w; N3 M6 A0 x9 P, v（8）经云“味厚则泻，气薄则发”，附子久煮取其味，三黄浸渍取其气，则上焦郁热可解，下焦寒饮能除，中焦的“心下痞”证，随两者的推荡而沖和，随之交通运转······' @7 O \2 o$ N& T
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好了，今晚就暂且到这儿吧，麻烦哪位给发到论坛上共享，如有未尽之处，我会跟帖答疑。 |
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发表于 2014-7-18 21:27:38
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