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主讲时间：2014.03.21& ^0 a) ?- o; {9 J2 v
主讲老师：蒙-包头-高海荣
/ r( `: x X" T$ w主讲内容：久年顽固头痛案: {3 {4 o; e$ `) c- A: @
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
8 l" o+ R, M/ w6 ~7 y1 Y' {初诊：2014年2月10日。" z0 u h3 ]6 I/ h" k1 _+ y; P
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
# L( M: N8 H' {刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
: t& l6 Q: t. p* F. R) q% U面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。$ z5 `* x O% x+ d2 V4 Z% z( D9 e
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
, j5 S. o% O; x* l具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
6 w# w( O/ o J8 x4 v痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。9 Q' P! ?: f/ m2 P$ a0 u" A6 ^
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
3 X# G& P2 H m. p) [9 b少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
- @7 f! i4 w! ?! {* p3 @& r" b头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。& Z: j B$ Y( h' n
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？' F% `; z! k# K
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。. H5 E0 m4 m) @- u7 H
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
0 q& k* I" X: ^% O初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
( ?: Q7 m% {. U6 ]' i5 L( R4 X处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
' R( {/ E9 T" @, v10剂，一剂分三服。
, D" i @' b/ d( z$ X9 t当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。" x( `% X" M7 Z# ^: H7 `# u
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
* f0 y1 U' `$ C' Q茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。5 V/ T% W) @' w& [2 E0 s; o
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。5 U9 E7 ? x. Z# ]3 U$ N: `: y
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
1 K% c# p! U- j7 l- Y! R) X! ^# k二诊如何处方？
# V+ X! K$ F6 y2 T处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。- [/ n7 u7 ^+ u; S4 x# u$ L
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。1 U W N' X( D
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。8 O: E) W/ m h4 B9 b" e a' I1 l
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热4 x/ I6 L' Y% A
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。2 x7 w. m% J: S; E! x5 a$ ?
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。; f1 o- H* r6 @9 c3 f/ a- e
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
- I0 A, d& d/ ` x$ s就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。