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2013-11-9豫一品堂朱培府經方治病神昏谵语病危 经方一剂显威
6 x0 L0 v5 n9 M8 t4 Z今晚呢，还是继续和大家共同学习病案，经方理论很重要，临床实战同样很重要嘛. t% k; m5 T- A) B! S' }: u
先给大家发个病案..1 e6 T, K: x6 R
蒙**，女37岁
: Q8 ], j' e3 i8 ^& p1 G初诊时间：2013年7月14日 & z j/ F6 S: m s4 s2 x9 t
主 诉：谵语8天，加重3天。# `$ D8 M2 g. k- i* ~ [
病 史：（家属代述）十日前突然昏倒，住某院输液缓解。后渐渐喃喃自语，西诊未有明确结果，逐渐目不识人。医院建议去省城检查，患者因家贫未允，遂回家找神婆巫祝。凑巧好转2日，又再度昏倒，适逢其亲戚在旁边，是我铁杆病患，电话求救，嘱其针刺其人中，耳垂放血，狠掐合谷而缓解，而后邀我出诊。
' e$ `' K+ \. Y) ], v6 P5 T6 B刻 诊：患者躺在床上，面色蜡黄，口唇焦躁，双目直视，见人视如未见。问诊一问三不知，只是口中喃喃、胡言乱语，手脚无力微微摇动，口中臭味明显。时而语声尖厉如见鬼状，时而表情惊惕而不安而发抖。汗出微喘，手足心热，腹部拒按。询问其家人，言发病至今无大便，偶尔解少许小便，小便黄赤。问平时月经情况，家人回答不知。' _% r- ]9 M5 w% C0 ?
舌苔脉象：撬开患者嘴巴，舌体鲜红，舌苔黄厚，干燥不润，中间黑褐色。脉左右俱沉有力，略有滑象。
1 k8 f+ O1 F$ Q1 l8 `* x患者主症是神昏谵语，是神智出了毛病，连人都不认识啊！易惊而躁动不安，迷迷糊糊的失去辨别能力。
5 x' l/ t9 l2 f: L! Q( z3 D& Y这种情况以脑病多见，西诊虽未明确，但作为经方大夫却不可忽视，这是重症啊，临床不能马虎的。
2 d% S$ k, l0 ^7 w汗出微喘。双目直视，见人视如未见，这是“亡津液”了，眼睛直勾勾而转动不灵活。西医多为脑神经受损。
: E/ P/ F6 e2 U6 J0 \" ^0 q1 N5 w/ A患者腹部拒按，七八天不大便，还汗出微喘、谵语，独语如见鬼状，手足心潮热，腹部拒按。独语如见鬼状是谵语，里有结实的热，且里热上攻。
( h9 s' k& X! H# X+ e里热极盛，津液不能上达濡养则“目中不了了，睛不和。”二目无神发呆发直，看东西就像没看见或模模糊糊，阳明里热上攻重了，便会冲昏头脑，从而发生“谵语”。 “此为实也”。
+ M8 d( K8 M0 i“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”里热厉害，连里面的水饮也蒸干了，形成了里实的大便硬，脉象沉滑有力。这是阳明里实热证，要急下而保津液，需用大承气汤救命啊。8 K4 y3 ^- H* X
舌体鲜红，舌苔黄厚，干燥不润，中间黑褐色。脉左右俱沉有力，略有滑象——一片热燥津亏的舌脉。
$ m4 I z/ P; D9 a2 m j; Z' f顺便说一下，临床上有一部分阳明病患者，其脉象有时候会表现出假象，比如有可能脉沉弱等。但是，其舌苔基本上要黄燥且不润的。/ T9 k% }, S0 J1 ^( O
幸而患者脉象沉滑有力，说明机体正邪都盛，还可以治疗。假如患者脉象短涩或迟而无力，正气虚衰了，脉证不符了，那就难办了。/ d/ ~5 ~7 Q, b( d- u: [* k
六 纲：阳明里实热证
) o& \2 R$ S. ]/ u" i5 Q1 N五 证：烦、燥、滞
) g) B$ A6 Q9 D+ U" x; ?处 方：大承气汤（一两按15克计算）
/ _( Y- H" P: j( A5 r 大黄60克 厚朴120克 枳实100克 芒硝40克
; Z8 i; G1 c. C, ^' L! V一付，水煎，分三份，灌肠，大便下则余药舍弃。
0 F7 z; k+ z! h C- z: b我当时守在病人家中，一小时解下干燥大便若干，臭秽难闻。继而又灌肠一次，大便两次，每次解下燥屎，夹杂黄色稀水，患者神志清醒过半，余药就舍去而不用了。
( ^, r+ Q$ N$ t+ y2 I灌肠？在这里，本案患者具备了阳明病“胃家实”，并且符合大承气汤的主要运用指征。因患者没法服药，所以就灌肠给药，灌肠呢，曾和张善哉师弟探讨过，他对此很有研究，大家有不懂的，课后可以找他请教。5 M3 K5 Z5 ^% P0 X
大承气汤中，厚朴下气力量大，能消除胀满，芒硝能软坚燥而配合大黄推陈出新。枳实，可以破结气，除寒热之结，止利。恩师说：枳实止利是个反佐，怕大黄、厚朴、芒硝攻下太过，这是环环相扣，制约严谨的团队作业。
k! a, x* \$ M/ \8 E真是点窍之言啊！ {0 q9 p/ v" k- n7 z6 u- q
二诊：患者微感心烦，略有气短，口干口渴，想喝凉水。舌苔仍黄燥，脉左右基本相等，中取有力，沉取略显不足。已经给患者通下了，病情也缓解了，大承气汤要中病即止，所以需要换方子了。: G; ^0 [2 g( s' ?4 I
心烦，气短，口干渴，想喝凉水。舌苔黄燥。脉沉取略显不足，这是津液尚未恢复过来。还要继续清里热，还不能伤了正气。那就需要调胃气，微微泻下，津液才能得以恢复。
% Q! y; B5 p* h二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克
0 q8 F) d ^& L- U! ~生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克
6 w/ p! {0 Y* g8 K9 F. R" B; X上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。
7 X9 W! M. z% Z1 x+ D二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克. c& |( }" [' n
生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克
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" N8 D& x* [. o上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克
$ f3 }# v4 y- R. Q. F生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克* L1 a, p( ?5 D6 G/ z
上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 两付
5 w% h1 I! a- r# V1 z. O服药后，患者每天保持二至三次微溏大便，两付服完后精神大振而有食欲，诸证基本痊愈。不想再服汤药，嘱每天清淡饮食，常喝蜂蜜水。半月后电话随访，一切安好。患者这个情况下，不可以加人参。
) Y+ |8 }" | E0 u5 A- @" P调胃承气汤中，炙甘草，甘平。固护胃气，养津液。 大黄，苦咸而寒。入阳明病位的，通闭结。 芒硝，苦咸而寒。通闭结，也入阳明病位。 两味药攻下，一味药养胃补津液。泻中有补，泻热调胃，使津液入胃。
! R3 _9 _! s8 I% ~( [6 w经方的配伍很完美啊！我加的有蜂蜜，感觉还是平稳的。在什么况下加人参，大家课后可以讨论，当时我没加，倒是考虑有点儿不周
4 ~4 N7 _5 w! u0 W" Q( ~( f% Z这个病人早期是被耽搁了，以至于病重危及生命，这提醒我们医者看任何病都要观察入微，不可马虎大意，要有科学严谨的态度，否则就是草菅人命。; U2 p. N. t" G! E+ e% e. I. m# c
每天保持二至三次微溏大便。临床上这类病人往往是先去西医医院，个体医生平时反而接触不到。等医院不治了，病人家属没招了，才会想到中医。而且还不完全信任中医，是抱着试试看、听天由命了、死马当活马医的心态。
" a: ?) h g0 r* U, a# t5 F以前的病案中曾经提过“调胃承气茶”，还是少量频服，大家有空去论坛看看
5 X. _ n/ V* [, H" Q0 w9 V该病人迅速痊愈，即在意料之外，又在意料之中。已经病危了，谁敢说有把握，谁又能保证一定能救治呢？我也是机缘巧合，硬着头皮上，如履薄冰，幸而不辱使命，否则大概会吃官司吧！% t: N% p" ?, x& B9 S/ i
心中时时刻刻都在感恩，尤其是我的师父刘志杰先生，是他给我解惑，教给我中医的真本领——汉传经方！教诲我要有勇猛精进、敢于担当、大无畏的精神！感恩师父！感恩汉传！
% J4 c; A* F1 K7 W) V感谢大家听我啰嗦！这次有机会去广州参加汉传中医第三期临床讲坛的兄弟姐妹们，会有福气聆听恩师亲自授课，感受经方真理精髓！感受恩师的正能量！见证汉传崛起的辉煌！# Z. m! g) g; y( |; |- b: X
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狗仔卡
发表于 2013-11-10 21:34:31
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