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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
5 R4 y0 Z) ]' w& m大家晚上好 2 L) }+ {% T- m7 Q
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路9 N2 C0 b! W; G2 L% G2 z; y
8 `6 w4 f7 X( e( p7 n京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32# {. x2 `+ W* L! r- m( f
一.中医接诊$ M- L% ^: V/ p0 J- R# F+ Y1 y* i
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
, a: c! h: U) z7 L包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的, C& g8 k& a) t. O0 [4 G" I
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，5 K# ?' h& A0 [! U
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。5 w. I2 u* P/ i0 ^2 c
! T' p- S" G3 Y' V4 a. J. Q脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
0 w: O) k4 z& k, y: O- ]用手指的指尖指腹去切脉，
6 Y$ W1 h3 a! f; j! C; ?指尖指腹神经最为敏感，
4 e1 R" @4 G3 V- E; q以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，: c7 G* x$ t. E# [. z( W( g8 q
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，; C9 J+ \( b x c* s5 s
& ^% U8 b- Q" t医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚$ r4 M1 Q! [; P$ {& Z
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了% k7 x( E& I# H4 L3 {
1 N. u" b% z/ N0 c摸脉时间一般不能低于五十动。
7 H$ R4 ~# c6 C6 k- k6 U/ Z" s( r; D) {生手最好更长一些
' D' c* O8 D3 [- ]# h+ C) ~京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:133 [# g3 O& F7 S6 I j- u% \' w2 M* e
3.面部的观察
6 s; }* D' h0 D% A @7 E% N包括整体的面色与局部色泽; b* M0 J6 }5 }9 a8 {
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证! Z7 e4 o V1 Q' l# M. {
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，" J0 A$ n8 M& T0 l. w9 a) c6 }
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
. c C: J7 n- I8 z所以大家慢慢的体会去，( v# Z* j4 l: e$ ?( o- x5 a0 `. q
. Q$ R7 ^7 e# \% G5 z% Z还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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4.问诊与病例记录
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9 s4 ?- G$ x( i! F* m6 c: m# l4 V8 P; D通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，' r6 J8 S$ V1 _8 _" ?
问诊尽量减少用医学术语，
9 t+ u/ v+ y3 e) i; m问诊我认是四诊最厉害的基本功，1 w! S9 O5 Y: v) u/ |1 t; |' N
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
" c6 v% U- `! R7 J3 p9 B比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉( T" d& v7 A. d$ _
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常 {. X! `0 ^3 b" R9 H1 s
0 L% h! `+ s/ P/ R1 N7 Y所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
3 s1 T$ K" d5 n9 j0 G0 @! w8 b$ \1 s$ p% A再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。/ h# p. g/ z) k5 O' b' N
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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# { C1 [) d/ O) K9 w2 x, A# S再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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4 @5 B( Q2 g: [* Y边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。0 l& p8 _" {5 l' h" y
$ p; b/ ^" C+ D& \: s最后触诊 c0 z% c% J7 D; j p0 r& h
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维
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3 n' j8 d# B( i, p 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。7 X4 Q$ n& a3 A7 r0 u6 l
# i3 V, N1 v$ w" V2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
+ K& A8 a& Z& F3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方1 m) `' {; S+ |
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拿一个症状来说，
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! x! w. ?/ ] I: _4 g! w比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母( M7 a" g. e; G; I+ J
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。 y" W9 Y1 T3 l5 P( ~6 H% P, ^, v
五苓散& e9 A. Y/ l% J5 {8 Y0 A( S
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）( b4 l6 N3 |, }; n2 R/ q" ^1 G t
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸' |8 c& r3 j8 h' k0 v% W
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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# K3 n! v* K( P如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤/ x! J9 f! [% Q% Y( T9 x$ B
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）. r+ }! w& m' l" @9 C7 n$ c3 ~
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
+ C2 O; W* K8 ^" S厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤4 j' n9 `6 E3 {
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）! n$ w# f2 q# c. k+ Q7 d2 U' \
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）! C9 V% S* S- F6 p5 O/ G p0 b: H
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
`- H0 r1 M Y就讲这些了，水平有限，请指正7 }, O) L! K; n% O9 h, O& l2 o
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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