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本帖最后由 刘守峰 于 2013-4-10 11:32 编辑 : f. v: {% S- F
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9 c" d2 |/ }2 _ 卢某，男47岁,因“胸中胀闷1+年”于2013年1月就诊。1 ?; h" E: f4 |" F5 Q, e
刻诊：前胸近剑突处胀闷不适，每日晨起明显，常于抽烟后加重（告知戒烟，言戒不了），时有食后心下微胀。无恶寒发热、心慌、恶心呕吐、头痛头昏、烧心呃逆泛酸腹痛不适。口不渴，饮食正常。汗出正常，二便正常，余无不适。形体适中偏壮，面色红润，精神佳。自诉一年前因极度生气后出现心中绞痛胀闷甚以致晕厥，时间大概1分钟，休息后缓解，一年来经西医检查排除冠心病，一直未明确诊断，服用西药效差，未服用过中医，时饮白酒后胸胀闷稍有缓解，既往体健。; I' l; h6 ~* I$ Z
舌红苔黄白稍腻，右寸沉，关上动（关寸之间），关弦尺沉。左脉滑，关稍浮。
8 x1 J3 _' @, [8 I 一个病的出现，它是有很多个部分组成，首先是病因（外邪、情志、饮食、外伤、误治等）、病机（目前呈现出这种疾病状态自身的机理）、传遍（误治和正治的影响）.
, S5 v$ n7 b6 X2 X如能把这几方面都串联起来谈病案，那这个病案就比较立体生动，用心体会，仿佛这个病人内在外在的情况就在你面前。自然体会更深一些.感知到疾病的这种状态，六纲就不会那么死板，而是活灵活现。学习中就多些欢喜.& n5 _& c8 j" x' g) Z" `7 G
第一病因上，患者是严重生气后出现胸中胀闷。这个情绪对身体的影响主要是作用于血液的运行。比如怒则气上，人面红耳赤，是短时间身体的血液向上积聚，重了就要晕厥。比如很多高血压的病人，冬天生气，情绪激动出现脑出血而晕厥也是这种情况。冬天天寒体表毛孔闭塞，表不通透。加之在里大便几日不下，里气也不通。这时人体的压力就靠小便、痰液排出。在这种状态下，人体淤滞就比较重，突然大怒，脑部血液短时间增多，因为表里不通，所有的压力都集中在脑部，脑部毛细血管压力增大，出现血液冲破血管而出血来泄压力.' |$ y8 @: z }9 e O
这个病人生气后因为无表里不通强大的压力，血液主要短时间积于胸中，常说的气急攻心。大量血液短时间运行在心肺之地，心脏自身的营养血管冠状动脉血量出现一过性大增，导致了淤血出现，冠脉淤血导致短暂的心脏供血不足，出现胸中剧痛，而轻度晕厥的情况是心脏供血不足后心脏收缩不利出现的脑供血不足所致。这个是结合西医的一点看法，了解下就行。所这些的目前其实是要说明一个问题。情志致病多是引起血行逆乱.
! ^8 v& @8 Y" V0 { 在我们经方上主要影响到营血分,因为卫气营血是相互交换的，营血出了问题，卫气津液运行也失常，就要转化为水饮停聚在局部.很多情志病都有饮证的存在，也是这个机理.. d2 r* Q, h3 i# q+ q, y+ ^
比如常说的胸中气滞，是气在胸腔吗？很多的不是，除了气胸。这个气滞的气，在经方上要理解成津液，津液长时间滞在一个位置，和营血交换失常，就变成水饮了。只是你看不到，也检查不出来，都存在细胞组织之间.这个病就是这样的情况，为什么局部会有饮证，就是局部营血淤滞后，引起毛细血管外的津液不能正常回到血管内，而变为水饮.服用白酒能稍微缓解，就是在行血，血行则不淤，一定量的水饮重新吸收到血管内，症状就能缓解哈.
D3 m+ {: M5 V 寸关之间动，是水饮淤血和热结在胸中进剑突处不通郁滞而出现。因为郁滞的地方在寸关之间，上奉的通道堵塞了，最上面的寸脉反而偏沉，右脉是主升，左脉主降,右关弦、尺沉，说明中下焦是带了一点水饮的。时有食后心下微胀，舌苔有白，都是水饮的表现.只是说不算严重.
2 d/ W0 x* D' I* x 后天之阳在上焦，要在先天之阴帮助下归于下焦去助先天真阳。病人中上焦淤滞，后天之阳降敛也不利，没有和下焦的阳气很好交合，也会导致下焦阳气升发不足，脉象带沉.左脉滑，说明病人营血并不亏虚。形体适中偏壮，面色红润，精神佳，也体现病人津液营血没有明显亏虚之象.有血的地方就有热量，病人胸中淤滞，同时也稍微有些郁热。在舌红苔黄上体现.病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。这种严重生气后血液大量向胸中聚集，同样可以看做一种下法。表证血液大量聚集在体表，在用桂枝汤、麻黄汤把津液卫气带到体表去驱邪而出汗.
$ X# m3 O# c. A) u; u3 C 表证是一种卫气营血向表涌泻。这里生气后是让营血津液大量向胸中涌泻.病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病在太阳或者少阳的，本应汗法或者和法，结果给攻下了，这个阳邪就内入了，阳邪（不正常的热量，人体的热量都是通过营血津液表现出来）.这个病是个阳明和太阴合病，没有阳明的大热大渴，也没有严重的太阴虚寒。热与寒表现都不明显，主要呈现出来的是水饮和淤热。所以，一诊选用了小陷胸汤和桔皮枳实生姜汤加天南星。黄连15全瓜蒌45半夏40天南星30枳壳45陈皮160生姜80，三剂( J4 J3 l1 y( ]" Y7 v) h
桔皮枳实生姜汤是为了更好兼顾太阴水饮。! @6 n8 ?. ?, D# V; B0 E, N
一诊后，配合局部针刺拔罐，上症减轻，时候心下痞满消失。二诊考虑营血的问题，加了当归川芎芍药黄酒，天南星用50，6剂。病人服完一半后上症消失就未再服药。后头昏来诊所针刺，告知胸部没有明显不适。查看前后消息.) }8 ^, ?! J R7 Y! j. Z: R
其实胸痹篇里面的方子都是可以选用的，效果也应该很好。只是考虑胸痹阳微阴弦，上焦阳微，下焦虚寒水饮上逆之理所以没有往上面考虑。天南星比半夏更猛，类似.! D$ a9 ~) K( ]: K
谈这个病案，处方也不是死的。主要是和大家交流一种思维。通过这样阐述病案，汉传经方的基础理论、六纲的实质等等都在里面了。能看一个病自己又重新学习体会汉传的理论，对我们学习都有好处.这里面没有五脏、没有经络。没有很多后世乱七八糟的理论。就是汉传实实在在体系。很多说经方不懂病机的人，其实是自己不懂我们汉传，没有这个福气.对于初学者，看一个病按照这样的思维来锻炼，会进步比较快。查看前后消息不要不重视基础，基础才是最重要的看似是死的东西，在临床上要学会生动地展现出来。要赋予它生命今天讲课结束 |
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发表于 2013-3-26 22:35:57
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发表于 2013-3-27 17:44:49
