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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:378 L7 s3 h1 v9 U
同学们好！
; [) u9 [7 o |同学们辛苦了
, W% \4 [/ j) c$ `7 m% q人走差不多了我们就开始讲医案
) Y5 E# C! \% n8 {5 i* E空谈误国 实干兴邦。+ y& l: Y1 h5 f! A, S& b$ A
我们理论联系实际
( a2 F" o3 P: p* @$ d* P$ j反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案4 S: W& A7 C- w- B* f9 `5 u l
王某 男56岁 包头九原区人
* ^! W6 `0 _ G% R3 @初诊日期2012年11月12日
, y: P2 u; o. a+ S, [4 T病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
' z) C7 d2 o( X* }7 y' b; \9 ~刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。2 i, E% i$ X& c) V
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。! {/ M& Y# }7 h7 |& [0 o
先发了大家辨证思考，练习处方6 `0 H O' I/ h5 H D
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。6 ?5 K* R8 ~0 r
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证' L3 V U/ E! i' _# D
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
5 }2 ^; x+ _7 g6 Q% u疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
+ _3 b/ x3 y' y9 w3 k3 S2 F渴
- U4 o2 ]# ~2 T4 _( |! m9 J# l7 f I溏
/ E3 @ f. Q# b. ^1 g( R* C9 G g' p里虚寒六纲是哪纲
+ d# V; w2 ~9 L太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
$ F g: [9 ^0 ]) d" u1 {经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
$ d, s: Q! o) i! H时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
9 K( G' }& c( [8 Q% E, k从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出2 r' `' L! C5 @( T
太阴主里虚寒，还主血啊* w/ ^6 n# q$ G) x
本案病久，已经明显伤及到了营血
" e' s' P1 p. x% _5 c4 e腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗4 B7 C# s9 w/ I: Y9 o
这个是什么* @! P9 d- ^! I
是不是伤到了少阴了？
6 E, @7 M8 Y& x少阴主营啊8 `% n- @; K2 j. C, v0 y3 D
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
. Z; ~ T% b- Z; x4 @, N" Z那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
. d0 ~5 h9 V$ N% c& V; l* _会影响到气机的
2 U5 o3 O/ ?- X. }5 a0 Q" P, U7 F3 Z+ ]另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
8 O- e& c; @; \1 \虚寒阴证的病理产物是啥9 S8 Y8 o( H) q/ Z, d
水饮; \9 V* s% C' R1 v" B! z' w$ H3 p
没错0 f- y1 i3 E: V2 ?! Y E! H
饮滞
) _. r( R( ~1 d. K& i蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
, W$ z$ j0 r) z1 W( C! W6 F饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证1 y! V+ a. B2 [& A: C, u
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
- z5 X: q+ X$ d3 K- H- r+ Z身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
' H2 v$ p d. W( ~4 [渝-平常 21:54:58* j: g& Q* Q: w
太阴饮盛
^* }9 h6 s' o- M4 a0 m蒙-包头-高海荣 21:55:09
; Y5 D N7 R$ c, z6 U9 V: Q那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
6 F9 B' T/ p; g2 o1 n* S那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了$ n7 o8 i/ t: Z% W- B" k* ^
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
1 x2 _' [1 X" m+ ~" ~) Z& N B1 B- E六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
+ @" _; {; G* E. ~% {! w2 m5 i处方：大半夏汤（千金）
! N( m, P' f! X, ?旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
7 L5 n$ ?* a$ L% K9 m( T5剂，水煎分三服。* R! i) N0 w J# N! `- @
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
2 j- \3 T) W5 i. T# d+ E服药 M+ c% |3 X/ M# n5 I( T( w
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。9 T3 R: B C1 [' S: h! B+ ^% q- \
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
( k" U, j- x4 E# {: y, E8 S近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
% h5 f$ C4 |, c! W# F; S一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
; a: s# d, ^. O/ f: N( M8 _虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
* j$ T/ s4 S8 K( J7 [* |大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治5 m) H: }4 w$ y. ^, G
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题2 n& M" ~6 V& G; B$ g. r3 \% H
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存 S, n) U- S# G' e+ S8 H% _0 F
胃气亏虚了啊
* s) Y# @/ ^! X1 [) C利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及- m8 o5 _2 c }' X- x g
否则只是冬天里的一把火
& R8 ~& l) U% B" u! S8 F5 o }' F t再有就是气机问题2 U: r6 t. w$ w% `) ~. c9 V* M/ C
虚寒滞证，都会影响到气机( D1 O* W9 o" Y- S. H- U# }
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
$ B" x' R% n# r& n- P( K如大建中汤/ @9 }9 H( k7 ^% }3 T* q
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
6 N6 a: h6 B/ E9 d F8 r本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是9 S2 d, h7 a2 `4 j q% s% s
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
+ {. V6 H0 O8 M1 d$ N/ Y4 a下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥+ {2 X0 A2 b% l* l
如己椒历黄丸证
- R, J" ]# h X7 Y9 j J津血化生源泉出题了啊
7 W" x) e8 B6 I! h% n* E4 z, @7 l所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
# C+ D) O' ?5 T+ t* @( L# ?坏了么？1 c, p8 z7 S! A8 c( j
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
1 f' K% m% N* S* V2 \所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足8 A( `1 V. @ P% K: m0 \
厚朴枳壳更加强理气( n# d5 {, \: |8 }4 P, E
本案还有一个问题，就是营卫的问题
+ d3 P+ [- W, s# i营卫是气血之用
0 L6 d& A- a- C7 y, q! d3 U5 n' O是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
7 o; e! {0 L9 `; R) d2 y我们学过基础的都能理解这个
7 ^9 j$ G. P" D9 z/ \营卫不和谐，交换不利会出现什么情况( K2 @' v1 f% N6 { p4 F7 u
卫气营血是互相化生的大循环8 z% o! V3 j% |9 V, Z1 m
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济& B: d2 b% v' J1 c0 ^) O, [8 P
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已1 ]4 t* B. `, k; ?
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习8 S8 J6 v& y$ n9 {6 [ e
我们只简单讲讲这里用到的桂枝1 I. Z+ x: ~( \, r; d5 F$ b. P
桂枝在这里用到了5两，量不小的! U6 a8 Z+ V! m- o
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
& n1 y3 g1 p. C我们来看药症
% k$ |3 N1 C1 e2 N1 n/ ]8 l桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）, |4 P1 E1 H% n: ~* P3 D9 v
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气4 Q: C) s$ S6 |7 _& H* I, q4 D
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功# g. t4 p, n" T
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。( D9 j8 J u6 ~5 j
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
. D' |& b! q `. q- T解肌？啥意思？
1 e$ p9 s) \; ]- R4 ^0 D+ o+ j蒙-包头-高海荣 22:55:546 F8 f; W. O) ^, w6 j: s
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。4 ]' M% z) _ Z! Y0 {# Z
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。" D* f0 H. x6 c1 b$ ]2 t" Y
表里皆有啊7 x, U( z+ | j& M4 W) U; S$ W2 h+ p
一切器官脏腑又是什么
/ a8 t2 Z. I# }2 q我们不要认识局限了- c( a/ {6 K P) H
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。/ O: {* v8 G e; O
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
) l2 U) P; ?9 |& _) `3 e9 N( X" P这里的营卫 也不要局限于表
0 r% I7 Y( }8 M( w里不需要卫气津液么% A4 j/ ^+ N. R$ d9 Y1 |
在表营卫不和有中风汗出
% j2 g3 ^8 N/ I1 L$ D寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。5 b7 l$ k3 F0 s; {
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
: E3 e* [3 h D& k结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
/ U* v7 v) ?' Q7 O$ G' m( r结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
& E& P/ y; M7 `* A1 \* q桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的4 n: Y9 n/ m7 F k
效果极好啊
q' L6 [) J2 z j6 b里怎么没有营卫不和？; D$ m" D4 t9 G0 T7 M8 O4 W
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么/ ` Q- T; R8 X$ Y7 t# t
效果为什么那么好* F1 D& G C. P7 y8 D# [3 C' T' |
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
# W; t! r/ j* w& P7 v1 y0 H枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。8 D( j5 y1 k. F9 y" o, a/ K
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外* O' g- ^. }! p; y" X# v
为什么能甘滋？
" y) @1 x/ {) K5 l+ |. U表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了: R; @, q4 Q* M( B1 j$ K8 V
身体那个部分组织不是这样？
; u f2 B. h7 ^1 {6 U$ B麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
# N: G9 Y7 o7 ^( ~3 B# }- ]师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥7 ^- r5 V+ b2 J7 ]+ D
是去解表发汗了么？7 B7 C8 b9 o/ X# A3 R7 Z
桂枝不发汗
: P. G+ q2 Z/ e: B没有条件不会发汗- Y' \6 h5 r! m+ l7 k
麻黄也一样
* u! x% a% t$ R所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
8 [; k6 H) `3 B" s+ D今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
- v& h9 r: P8 Z) g |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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