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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
8 `7 _6 [- J0 x m/ E4 Z& |8 V同学们好！
. R. S) ]% W4 H3 K0 U3 _1 j9 b同学们辛苦了
8 Q1 f C' n4 y3 e9 j7 U人走差不多了我们就开始讲医案
4 g, B y# X6 J& j空谈误国 实干兴邦。
0 A" G" } s0 x0 G E我们理论联系实际8 b% J p) I0 D+ Q0 j! l, n
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案& M+ B/ X. O- o- I
王某 男56岁 包头九原区人' n2 Z _1 x3 f' X4 }' y
初诊日期2012年11月12日
. S6 H; [ V$ N+ Y( n病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。( t. c9 J3 n; f8 V
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。+ m" H: K6 ?' ?, H0 I6 [7 j
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。( g4 C7 u$ x, ~+ i d0 t4 f
先发了大家辨证思考，练习处方6 p8 F2 h' @* ~: U
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
/ `7 ?: V& q1 M" l7 p寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
; N2 f7 P. {/ b: X本按脘腹疼痛胀满为主属主里证' u. B5 b* X1 {; O) _7 B6 `
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
i: w( _" q; ?3 U# C渴" \/ Z; Z' r$ _" k) X( u' J# Y
溏
! _- f! D8 r: {里虚寒六纲是哪纲
) C6 I( }0 z( u( a$ O; d* V" q4 c: `太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
* v) q3 L( @- j, ~经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
' Q. @- W: i- O) k* S- P' G2 F时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
( [/ F8 f1 h. s7 z从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出; |2 X4 U7 }+ l8 |6 c
太阴主里虚寒，还主血啊
3 v- t# p! |- j( I5 X本案病久，已经明显伤及到了营血- [# r3 D4 m/ P7 m; ]1 r) z
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗4 l6 [% }. y% Q6 S# y* y# Q
这个是什么$ N/ l% q9 K: t# K
是不是伤到了少阴了？
% m/ z7 D8 W; ~2 w2 Q0 s1 b' N少阴主营啊
0 k, l6 j7 ]' y7 ~5 {1 X虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重1 e2 M) l2 h5 }4 i: H9 C
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
4 u# P$ J2 v3 B. R2 b; c. e0 f会影响到气机的. i* J1 q" l8 t
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足% D; x: E! C% H/ M
虚寒阴证的病理产物是啥
0 S! q+ x1 N* H' \# `水饮! l$ w% C1 Q' y
没错
0 c/ b O/ X1 \* J饮滞% H9 Y6 Y8 V/ E; ^" P+ |9 B
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
W E3 a, N2 j+ M饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
. \* A. b: m7 d) m$ I. T本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？" Y6 g& x m6 m( M7 u
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
2 f# p* X! C" X' P渝-平常 21:54:58
: R' P7 a9 S- @太阴饮盛
, R6 v* M: [0 X( s4 K8 c蒙-包头-高海荣 21:55:092 k- X+ i3 N; k0 O1 D0 u9 R) V
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？6 l. d& N* P( O( R; O; G2 Z& x
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
8 f9 E8 L' M9 F. f4 V上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰& O3 G- X: w# V2 s# d' }/ p; O
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
* h3 k) p; F, a# X处方：大半夏汤（千金）' E7 \( V i& m: P6 w/ ]7 i
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克: \3 J% n2 q7 K& M! F1 u
5剂，水煎分三服。
: T6 P6 a* y/ G; K: \患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。5 o* s) v# p" t; g" F
服药5 L% Z: h: P+ l
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
/ t/ ?6 ]5 b9 h三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
7 }4 ^+ k o/ s+ O近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
# x9 e, l( n% T+ {' i* N8 Y* Z一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
2 d+ i+ i& ^2 X0 i, I5 G) x) T8 Q虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因/ O8 R1 u; }% B/ [, u2 H! `/ f. b
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治; d# C+ u4 s/ J8 l2 }& B# m% m
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题8 {$ o0 X2 a2 f+ M, @7 X
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
4 a; I2 r' ?( a胃气亏虚了啊* G& J ?$ s- I8 O) o. K; W: I) k) v6 L
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
$ K6 b! w1 V$ e7 R否则只是冬天里的一把火% R1 ^( }7 K' ?) K0 Z) T. N
再有就是气机问题
# `. J; V/ k% h# H2 D虚寒滞证，都会影响到气机
- C3 w) x3 E, K% E& ?% H尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
+ q- d% o- k, \* O- k: z8 `5 P! X如大建中汤
0 t9 {" u/ O1 i" o! f大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。/ H" t& R. i X. @) F! c
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是 d) B/ Z8 N+ p! H! Z# W# I" g2 i) C
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
" w, I- s9 F3 {/ J4 t下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥6 t4 H% W9 _+ E" g, s
如己椒历黄丸证- a; r2 v: ] G+ S, ]
津血化生源泉出题了啊' t: h% D% N3 N7 b/ C' Y# ]: c
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
4 B4 x9 \& ^9 K; ]9 b% l4 W3 w坏了么？
& ~7 D( e2 v& y5 w4 H5 ^- f* {寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复# o& T5 t6 i9 b5 i
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足. ^5 }. ~7 F# y" O" B; m4 V( }. L" e
厚朴枳壳更加强理气$ D- |4 Y+ K9 [
本案还有一个问题，就是营卫的问题
, m1 y4 n3 U- ~7 h7 j3 d营卫是气血之用
8 e9 r2 u0 c5 A; K8 N$ y% h/ ?, }& r是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
2 }& C9 K. J; b我们学过基础的都能理解这个
6 f) W7 a% m7 J- [( F3 _营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
: K, Q+ r- h' H卫气营血是互相化生的大循环3 i1 b8 s' i( w, i, C* I3 H
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
. V4 L1 [0 E& i, W1 q8 ?否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已7 i% P% I. o1 r! B, C
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
0 z3 v) x1 m( V8 k2 Q& h: u我们只简单讲讲这里用到的桂枝0 }# y7 I! N+ L* A' B! |
桂枝在这里用到了5两，量不小的9 O5 X: C" k: D
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
. |6 b5 {/ U# B: {& S5 q, b! Z! r我们来看药症
; [0 j8 v) _: u桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
* h n% t7 r: Y3 j% b. B" X我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气8 P* I6 j/ ~& Q: M; O
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功- P2 O7 v& {- ] A! f- ? }
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。) G) I: F5 p9 |8 b+ o1 M, B
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
2 a. I9 Z1 I+ A! e2 @$ g& C解肌？啥意思？
0 v7 C; k' G& Y蒙-包头-高海荣 22:55:54* q K$ [5 g4 S& M* p( J6 e* |
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
' e+ H$ ^+ R e) o肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。/ E% ~' M- y. d; b, r
表里皆有啊, r* ]9 o& U) A3 `4 k
一切器官脏腑又是什么
) g9 K3 Y5 H8 u我们不要认识局限了
, i0 a. D: j' }) Y8 {: f/ }那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 c/ p% r. a4 ~" _6 s# u
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题2 K1 h+ c8 o- ^9 \( Z6 ?' Q4 m% `
这里的营卫 也不要局限于表/ }2 M3 M. p9 n1 b; t! D
里不需要卫气津液么
: s) H+ U5 q% A) c在表营卫不和有中风汗出
2 W( k' G2 l' K+ ]# V& ?$ E2 @寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。- Z8 R5 K1 r1 `6 s% ^1 [7 D
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
8 j$ {- \9 y4 f7 D- K9 Z结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。$ s8 A9 h' g* |2 K, e
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了$ z0 ]* n F4 i8 B/ U4 O! k8 l
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的+ R: e# ?) m# H; }
效果极好啊2 w* J( b8 }1 Q$ ]' q' U4 J( B9 v
里怎么没有营卫不和？5 Q1 B3 k- S8 R& A* z* C! t( E& v) O
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么$ j/ s0 y T# D$ m5 F j1 w( g
效果为什么那么好
- F# q1 L2 _/ }& T2 K9 l1 \“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
1 k' ]3 `5 q& L6 l- U! V4 m9 C枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
% y- w9 F3 n( H( u4 M$ m! @桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
" s1 n* m& Y1 d9 h为什么能甘滋？
0 M$ @" h& L. f9 D5 ], o表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
3 j; p; ?3 J9 y$ t) m5 N& v身体那个部分组织不是这样？0 m: D+ g' T C; ~# W- k- N5 y
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
/ r1 i5 Q: ~7 W师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
6 J' C4 N2 D2 k3 [$ C+ q% P2 P, |. x3 K是去解表发汗了么？
; V) C# n: \& a6 A桂枝不发汗& P& `- j8 E) \ ]. P% ]( P3 c" k
没有条件不会发汗* {/ u& G9 I& [! w
麻黄也一样
: g6 ?4 u% m% x4 g5 o所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
$ N$ q$ V1 z& G8 X今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
! ~4 p0 R% Y; u( [" m) X! o |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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