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2011.09.15 20:48:11 承气汤类方 主讲老师：书生-杨志刚 , H2 S9 X1 z4 Z. r. ^
8 L$ b; `0 R4 R* V, R0 ]2 S0 I/ n 大家好，今天讲承气汤证。 说起承气汤，首先我们得知道它是属于阳明纲证，阳明纲在六纲里属里、属热、属实证。《伤寒》：“阳明之为病，胃家实是也。” 阳明在六纲里按表里分类：太阳（表）---少阳（半表里）---阳明（里）。 太阴（里）---厥阴（半表里）---少阴（表）。 2 Z# A6 R5 q% J" u' g) u7 n N
阳明病有里证和外证之分，外证指的是阳明中风证，里证，指的是阳明里实证。 太阳病，病位在表，是在表的阳证。而病位在里，里的阳证，则是阳明病。阳明病，病位在里，性质是热，处于实证状态。与太阴病的里虚寒，是相对的。阳明病的提纲就是一句话：“胃家实是也”。 高度概括，内涵颇深。“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”“胃中燥、烦、实、大便难是也。”还包括谵语，躁狂。这是对胃家实的直接狭义描述，还是具有很高的概括性。那么胃家实，广义的描述，就是我们讲的，实热伤津。 凡是有阳明里证的，都会有外证的一些症状，外证，就是白虎汤证，“阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。”而外证，不一定就有里证，可以单独出现。这个问题要搞清才行。无论外证与里证，有都会有汗出、烦躁、口干渴的症状出现。这些都是共性症状。
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阳明本纲提纲症及主要症候群： 胃家实。热、烦、实、胃中干、大便难。 食欲旺盛，或能食易饥而泛酸，口干苦喜冷饮，懊恼心烦失眠，或热上攻而喘，身热，或潮热或时烘热汗出，头汗、掌心热，手足心出汗，小便频数色黄尿道有灼热感，带下色黄，腹胀痛不通而拒按，便秘，或排便不净肛门灼热，或皮肤斑丘疹高突色鲜红，舌红舌绛苔黄腻，脉浮大有力偏数。（无所执着总结） # @7 Q4 S2 y! a0 @6 |
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阳明病，一共分六个代表证。 外证，也就是外实证。是白虎汤证。 外热证，也就是外热黄疸证，是栀子柏皮汤证。 下焦里实证，是承气汤证。 下焦里热证，包括里热下利的白头翁汤证。 上焦里实证，是瓜蒂散证。 上焦里热证，是烦证的栀子豉汤证。
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里热证，有两个分类方证。 阳明病，一共分六个代表证。 这六个证，都可以说，是阳明胃家实证。 他条文里说的“实”，涵盖甚广。不是单纯指的大便硬。而是泛指实热之邪。外实证，也就是外证，主要是发热汗出，不恶寒反恶热，烦躁、口干渴。里实证，主要是燥屎和汗出潮热，谵语发狂。这里也分程度，分调胃承气汤，小承气汤，大承气汤。
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今天主要讲一下承气类方剂，首先讲一下调胃承气汤，先看 条文： 《伤寒》：“阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤 。”， “伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”“太阳病未解， 脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解 ；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。”
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作以下总结：调胃承气汤主要症候群：口渴、蒸蒸发热汗出， 烦躁，不更衣，大便干燥不甚，腹胀满痛，按之发硬，舌质红 舌苔黄腻或黄燥，脉象滑实有力。（无所执着总结） , d; O/ j' T5 c
处方：甘草（炙，二两 20克） 芒硝（半斤 80克） 大黄（清 酒洗，四两 40克） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上 微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 炙甘草，甘平。 主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉 ，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。------这个药，用在这 里，是为了固护胃气，养津液。 2 S& O' n* G$ z/ K8 u
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大黄，苦咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热 ，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷， 调中化食，安和五脏。------它是入阳明病位的，通闭结。 芒硝，苦咸而寒。《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭, 涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。------这个药的化学名叫硫 酸钠，可使肠内水分增加，软化大便，促进肠蠕动，西医用它 来灌肠作手术。它通闭结，入阳明病位。 9 M% I4 d' _5 ^' `: d1 r8 |
阳明的里实证，一定是胃中燥热，大便干硬。由于大便的干 硬，又反过来造成气机阻滞，使热邪更加强盛，形成恶性循环 。里面的热，无处宣泄。因此，首要的任务，就是通大便，泻 里热，打破这个恶性循环链。而调胃承气汤的条文里没有指明 有大便硬，到底里面的结实程度如何，还不敢肯定，因此用调 胃承气汤，不会造成用药过度而伤正气。 7 h# S- a' j, j( J
里实证，分几个层次 ，调胃承气汤证的里实证，是最轻的。因此，一般大便轻度的 干燥，烦躁，腹胀为主要症状。所谓调胃，就是调和一下胃气 ，并非指时方派说的调和，而是指微微泻下。里实不重，要微 微泻下，清了里热，津液得以恢复，就是调胃气，不伤正气。 把“调”字换成“治”字，叫治胃承气汤，大家就更明白了。泻热 ，使津液入胃中。药性上，苦能涌泻，咸能软坚，寒能清热， 甘能滋补。这个方子，都具备了。药量都是用的偶数，主降下 。芒硝要后下，溶解了就行，不要久煎。 怎么使阳明胃气恢 复正常？阳明胃家，专指实热说的。要想恢复正常，就要清它 的实热，使津液不伤，胃中滋润，就恢复了。调胃承气汤，用 甘草缓急，用芒硝帮助大黄软坚，没有行气的作用，大便通了 就行，泻下力量因此不大。其病机是阳明里实，大便干燥不甚 。
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其次讲一下小承气汤，看条文： 《伤寒》：“ 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便 必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服 。” “阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与 承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之 。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承 气汤也。” 1 V! T+ L' F( e' ~, ~
总结一下主要症候群：口渴、发热汗出、谵语、大便干燥、腹 满痛不通，按之发硬，脉滑实有力，舌质红舌苔会黄腻或黄燥 。（无所执着总结）
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处方：大黄（酒洗，四两 40克） 厚朴（去皮，炙，二两 20克 ） 枳实（大者，炙，三枚 40克） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤 当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。 ) y6 S" G2 Y: T( p& s$ k) P
大黄，苦咸而寒，前文都说了，主下瘀血，血闭，寒热，破 症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中 化食，安和五脏。------用酒洗，增加其辛散性，散除积滞。也 是取辛咸除“滞”之意。调胃承气汤也是一样，都是取的这个辛 咸配伍法。不用酒洗也行，煎药时候，加一钱的黄酒。 厚朴，辛咸而温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛， 寒热惊气，血痹死肌，去三虫。------辛咸而温，本身就有除滞 和温通的作用。这个药，一般是入太阴、厥阴和阳明病位的。 升中有降啊。注意这个功效，“头痛，寒热惊气，血痹死肌”。 它能入头啊，定心安神，可以通闭塞。它温的作用，在这个方 子里，是个反佐。一派寒凉，加个温药佐使，不失阴阳互根之 道。三阴的“郑声”，也可以用它。 枳实，酸苦而寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦 痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。-----既 能外宣，又能内收。主阳明、厥阴病位。注意这句，“除寒热 热结”。大便硬，就是阳明里实热结。那么，后面那句“止利”是什么意思？那是指阳明的湿热下利，它还能去湿热。这个药， 不是现在用的枳实，现在的枳实，很小，用三枚，就是三粒。 能起什么作用？况且，各药之间的比例也不允许这样用。这个药，过去要秋天采，秋天的枳实会多大？枳实，指的是未成熟 的果实。就是现在的枳壳。这个药，还可以消胸中痞满气胀。 它和厚朴，常常是一起用，是个对药。寒温配合，升降配合， 理三焦滞气。要知道，大便干硬了，肠道气机就会滞涩不通， 用这两味药破除气结和血痹，气机通畅，可以协同大黄，使其 攻下的力量骤然加大。酸苦除“烦”，辛咸除“滞”，苦辛除“痞”， 都具备了。 2 b% m7 S! R9 g* C; H
小承气汤的病机是阳明里实，病人汗出的很多，蒸蒸发热汗 出不止，就会导致里面津液不足，“胃中干”了，大便就要干燥而坚硬，由于大便坚硬阻塞，实热便会上逆冲昏头脑的，紧接 着就会发生“谵语”。因此，大家要记住，阳明里实证，大便干 燥而硬，便得困难，还烦躁不安，汗出发热不止的，要防备谵 语发生。见到谵语发生了，就要用小承气汤来对证治疗。 2 [$ _9 T- [1 W& t9 D" X! L9 u$ V
小承气汤和调胃承气汤不一样的地方，就在于小承气汤配合行 气破结药，可以兴奋肠蠕动的，大黄攻下，行气药则推波助澜 ，把胃肠实热积滞，就都排除了，这个泻下力度就大了。这说 明小承气汤要比调胃承气汤病的程度要重一些。大黄和厚朴用 量，取偶数，降的意思，枳壳取奇数，取升的作用，又是一种 反佐。这个方子，不亚于桂枝汤的玄妙配伍。厚朴枳实炮制， 是为了增加其温性。 小承气汤，不用炙甘草，怕它滋补和缓急 ，妨碍攻下的力度。炙甘草，有缓急的作用，缓解药力，缓解 急性病情。谵语了，就要急下，你还去用炙甘草拖后腿，耽误 事。 没有芒硝，是大便燥坚的不严重，就不用它了。更轻的， 就减去行气的药，只是泻热推陈，还要加炙甘草缓它们的力量 ，固护胃气。 E9 P+ b: G- i3 }
对于承气汤证，要时时注意固护胃气，中病即止 ，免得更伤津液。 简单再看一下《金匮要略增补师承课堂实录 》里面的条文： “下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。” 这里面是对小承气汤的发挥，大家要好好结合临床，临证抓病 机，就会其发挥更大的作用。 ( F/ Z) t! s5 H3 f1 c; p
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第三讲一下大承气汤，看条文： 《伤寒》：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此 有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。” “阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与 承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之 。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承 气汤也。” “阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可 与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤 ，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气 者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。 欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小 承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。” “伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡 所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循 衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但 发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。” “阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤” “阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而 喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大 便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也 “其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤 ，微和胃气，勿令至大泄下。” ”阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚 也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。” “汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃 可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜 大承气汤。” “阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微 满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 ” “病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者 ，有燥屎也，宜大承气汤。” “得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五 日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日 ，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但 初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬， 乃可攻之，宜大承气汤。” “伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身 微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。” “腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。” “少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。” “少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。” ( V7 @; N6 B& z g, Y3 g
大承气汤是用来治疗阳明里实重症的方子，我们经方在治疗 病证上有个原则，就是表里同病，出现里实证的，要先解表， 后攻里，或者表里同解，出现里虚证的，要先温里，后解表， 或温里的同时解表。其义旨就在津液上，津液是肌体的本钱， 排病就靠它了，对于大承气汤犹为注意这一点 ，一定要看准 了才可以下，所谓“下不厌迟”嘛，不敢肯定的话，就用调胃承 气汤和小承气汤试一下 什么时候可以攻？要等到小便多了， 津液不去胃肠疏布了，里面确实干了，大便都硬了，还便难了 ，才可以大承气汤下之。不然的话，就可能转到少阳或三阴去 了，病证就复杂了。
& l/ F6 Y: _2 S+ z2 W+ W大承气汤证，比起小承气汤证更进一步， 要潮热大热汗出，谵语，腹胀腹痛，大便干硬难出，或便不得 出。这里面，谵语是大小承气汤证都会出现的。原因是与大便 硬，实热上攻头脑有关。其中潮热，很重要。条文中“其热不 潮，未可与承气汤”，指的是大承气汤。在大承气汤的方证里 ，必有潮热汗出和大便硬的。尤其以“潮热”为大小承气汤的主 要鉴别要点。典型的大承气汤证，是阳明内热能够外发潮热， 同时热虽上冲头部谵语，问题也不大，下了就会好。大承气汤在脉象上以洪滑有力或者数为常见，舌像要舌红或 绛，苔干黄燥。但有时候也会见到脉沉或沉细脉，但是一定是 有力而偏数。也有沉紧而迟的，比较少见，特殊情况下，内里 大实，会阻碍气机，会闭塞经脉，就像厥逆一样。极盛的里热 直接郁闭在里面，严重了就要出现厥证，类似真热假寒，十分 危险，所谓阴阳格拒，热深厥亦深。这个时候一定要小心对待 ，大意了就有危险。但是，只要细辨，就会清楚的。要急用大 承气汤攻下，破开这个热极郁闭。大承气汤在用药上集合了前两个承气汤，攻下、软坚、行气 药俱全，重在急下，没有用甘缓药，怕拖后腿，义在釜底抽薪 之法。
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再看一下《金匮要略增补师承课堂实录》里面的条文： “刚痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必吤齿，可与大 承气汤。” “脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。” “问曰∶人病有宿食，何以别之？师曰∶寸口脉浮而大，按之 反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之” “下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。” “下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。” “下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤 。” “下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。” “下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之， 宜大承气汤。” “病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。” “产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便， 烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日哺时烦躁者，不食，食则 谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。” / X% S& W3 s0 s' ~( ^
这里面是教你更好的运用大承气汤，大家再翻翻书复习一下。 6 v! y, O' L" X M
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接下来讲一下含承气类的典型方子 第四，简单讲一下桃核承气汤，看条文： 《伤寒》：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下 者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外（脉经：属桂枝汤 证）；外解已， 但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
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桃核承气汤主要症候群：热结少腹，灼伤血脉，其人如狂，热 伤肠道血络。
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处方：桃仁（去皮尖，五十个 15克） 大黄（四两 40克） 桂 枝（二两 20克） 甘草（炙，二两 20克） 芒硝（二两 20克） 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸 ，下火。先食温服五合，日三服，当微利。 + M, q. ~* U& \2 ^% d' r9 `, d% B; |" {
桃仁：味苦平。主淤血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。 大黄：味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮， 宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀（御览，此下有道字） ，调中化食，安和五脏。 桂枝：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中 益气。 ' l% U4 {/ }" h( ~6 E0 x
桃核承气汤方剂的组成上看，应是太阳阳明合病的方子如果 说，按照方义，归入合病篇，可不可以呢？回答是可以的。这 个问题，大家心里要清楚。就是说，按文义，要归入阳明篇， 按方义，要归入合病篇。我们要尊重文义。但是，其中内涵要 明确。桃核承气汤的病机是里热极盛，津液被伤，热与血结于 少腹。 血热互结，如何产生的？两种情况，一种是热邪极盛，灼伤 了血脉。一种是本有瘀血停留，热邪与之互结。血瘀证，都有 哪些指征？ , w) {8 {: [3 J% D$ {
我们总结一下：1、舌质青黯，或者有瘀斑。2、口 干唇破，口唇紫绀。口干口渴，漱口而不欲饮。3、睡梦纷纭 ，有疼痛者，痛如针刺。4、腹不满胀而自云满胀难忍。5，脉 弦、紧、重者脉迟（不通造成的）。 这些啊，都是瘀血的暗征 。明征好看，便血、尿血，局部淤肿等等，眼睛都能见到。还 有一点，就是眼睛的白眼球上，就是巩膜了，有瘀阻的血管和 黑点的，这都是有血瘀啊。 在用药上不能大下，大下解决了肠道宿便瘀滞，解决不了深层 血瘀啊，要缓着来才行。
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第五，再讲一下麻子仁丸 条文：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 处方：麻子仁（二升 130克） 芍药（半斤 80克） 枳实（炙， 半斤 80克） 大黄（去皮，一斤 160克） 厚朴（炙，去皮，一 尺 80克）杏仁（去皮尖，熬，别作脂，一升 70克） 上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知 为度。
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芍药，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小 便，益气。 麻子仁，味辛平。《神农本草经》：主五劳七伤，利五藏，下 血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。一名 麻勃。-----它也通肠道，解缠缚，还补虚。 杏仁，辛苦，温。《神农本草经》：主治欬逆上气，雷鸣，喉 痹，下气，产乳，金创，寒心，贲豚。-----可以润肠降逆而理 气。 ! Z5 t) v- z( P+ i# |
麻子仁丸这个证是用于脾约证的，胃肠道的周围血络不通畅， 缠缚着，津液不得内入而润肠。分配给胃肠的津液不能进入， 就要被当成多余的水液而排出，尿能不多吗？为什么大便硬， 还热邪不盛？尿多，热也跟着跑了。 就像发汗能解热一样。这 是个慢性的大便干燥问题。病久了，会出现些许在表的虚寒征 象的。毕竟是多余的津液成为了水饮了。 因此，严格讲，这叫 做“属阳明”病。怎么解决呢？把约束打开，多余的津液进入了 ，就都好了。制成丸剂，缓治，补泻兼施。从根本上去治疗。 这个药，需要久服。不要见效就停服，不会得到根治的。 6 v, }$ J* k8 Q; K3 M
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以上内都是从书里载录的，恩师讲解的内容是最好的讲解，大家再回去翻翻书复习一下，今天的课就讲到这里，谢谢大家！ | 
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