半夏泻心汤加减结合灌肠治疗溃疡性结肠炎60例——附对照组40例分析

甘草堂

溃疡性结肠炎（简称UC）是病因不明的与自身免疫有关的慢性非特异性炎症性疾病，以结肠黏膜充血、糜烂和溃疡主，病变以远端结肠受累见，但也可累及整结肠临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等，病程缠绵，易反复发作，很难治愈。近6年来笔者应用半夏泻心汤加减结合灌肠治疗本病，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。　　1  资料与方法
　　1.1  UC诊断标准  2001年全国炎症性肠病学术研讨会制定的UC诊断标准，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎、结肠克罗恩病、缺血性肠炎等疾病后，按以下诊断标准：(1)有典型临床表现，并至少有内镜三项特征性改变的一项和（或）黏膜活检可诊断本病。(2)有典型临床表现，并至少有X线钡剂灌肠特征性改变三项中之一项，可诊断本病。(3)临床症状不典型，但有典型内镜或X线钡剂灌肠所见者，拟诊为本病，并观察发作情况。(4)有典型临床表现及典型既往史，但目内镜或X线表现无典型改变者，列为“疑诊”随诊。(5)初发病例，临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断为UC，可随诊3～6周，观察发作情况。
　　按临床严重程度分级：轻度:患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热，脉搏加快或贫血，血沉正常；中度:介于轻度与重度之间；重度:腹泻每日6次以上，明显黏液脓血便，体温在37.5℃以上，脉搏在90次/min乃至以上，血红蛋白<100g/L，血沉>30mm/h。
　　按病期分期：活动期、缓解期。
　　主要症状及肠黏膜病变轻重分级见表1。
  
　　表1  主要症状及肠黏膜病变轻重分级（略）
　　1.2  一般资料  100例均系住院患者，全部病例经纤维结肠镜检查，符合2001年全国炎症性肠病学术研讨会制定的UC诊断标准。
　　全部病例采用单盲法随机分为中药组60例，对照组40例。中药组60例中，男21例，占35%；女39例，占65%；年龄30岁以下9例，占15%，30～50岁36例，占60%，60岁以上15例，占25%；年龄最62岁，最小18岁；平均病程5.2年；对照组40例中，男17例，占42.5%，女23例，占57.5%；年龄30岁以下5例，占12.5%，30～50岁26例，占65%，５0～60岁9例，占22.5%；年龄最大58岁，最小21岁；平均病程4.8年。
　　两组间一般资料比较，见表2。
　　表2  一般资料比较（略）
   
　　注：两组病例在性别、年龄、病程等方面比较差异无显著性(Ｐ>0.05)，具有可比性
　　1.3  治疗方法
　　1.3.1  中药组  (1)内服药，半夏泻心汤加减：基本方：半夏9g,干姜9g,黄芩9g,黄连6g,党参15g,甘草6g,大枣9g。加减：分湿热壅滞、脾虚湿阻两型。 湿热壅滞型：症见腹痛腹泻反复发作，伴里急后重，肛门灼热，口苦口臭，脘痞呕恶，大便溏薄，日行次，有赤白粘冻，小便短赤，舌红（瘀）苔黄腻，脉滑数。加败酱草15g,生熟米仁各20g,广木香6g,白头翁15g,炒谷麦芽各20g,生鸡金15g,赤茯苓15g,生川军后下6g,焙车前子包15g。脾虚湿阻型：症见大便溏泄，清冷，甚则完谷不化，或大便秘结不畅，食后腹胀，面色萎黄，食欲减退，舌淡苔白，脉细弱。加炙绵芪20g,炒白术15g,生熟米仁各20g,淮山药15g,炒扁豆10g,广木香6g,香砂仁(后下)6g,新会皮6g,赤茯苓15g。(2)灌肠药，灌肠方：川黄柏15g,马齿苋30g,败酱草30g,石榴皮30g。水煎成200ml，另加白及粉10g,锡类散3g保留灌肠，若为中度或重度病变，出血量较多，可加云南白药8粒及参三七粉6g。药温宜在35℃～38℃，每日１次，午后或临睡前灌肠，采用左侧卧位，或头低臀高位低压灌肠，灌肠后保留3～4h，20天为１个疗程，休息3天后可继续第2个疗程，应用3个疗程后，再间断灌肠，逐步停药。3个疗程后复查胃镜。
　　1.3.2  对照组  (1)内服药，培菲康片剂1次3片，每日2次。(2)灌肠药，以SASP八粒研末，加入100ml生理盐水灌肠。灌肠方法、疗程同中药组。
　　1.4  观察项目与检测方法  主症分型与计分标准见表3。
　　表3  主症分型与计分标准（略）
　　1.5  统计学方法  组间比较采用t检验。
　　2  疗效观察
　　2.1  疗效评定标准  综合疗效评定标准参照2001年全国炎症性肠病学术研讨会制定的疗效评定标准；证候、主要症状、黏膜病变、黏膜病理疗效评定标准参照2002年《中药新药治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎的临床研究指导原则》(以下简称《指导原则》)。完全缓解：(1)临床主要症状消失，次症消失或基本消失，舌、脉基本恢复正常；(2)肠镜复查黏膜病变恢复正常，或溃疡病灶已形成瘢痕；(3)便常规镜检3次正常。显效：(1)临床主要症状基本消失，次症改善程度达2级以上(+++→+)，舌脉基本复常；(2)肠镜复查黏膜病变恢复程度达2级以上(+++→+或++→-)；(3)便常规检查正常。好转：(1)临床主要症状改善达1级以上(+++→++或++→+)。(2)肠镜复查黏膜病变恢复程度达1级以上(+++→++或++→+)。(3)便常规镜检红、白细胞数<5个/ＨＰ。无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。
　　2.2  临床疗效
　　2.2.1  两组间治疗前后综合疗效比较  见表4。
　　表4  两组间综合疗效比较（略）
   
　　注：治疗前后两组差异有显著性，Ｐ<0.01
　　2.2.2  两组间治疗前后中医主要症状积分比较  两组腹痛、腹泻、黏液脓血便3大主症总积分比较，治疗组和对照组、治疗前比较均差异有显著性(P<0.05)。 见表5。
　　表5  中医主要症状积分比较（略）
   
　　注：治疗前后两组差异有显著性(Ｐ<0.05)
　　2.2.3  两组间治疗前后纤维结肠镜检查积分比较  两组纤维结肠镜检查，治疗后积分均明显下降(P<0.05)，且治疗组的积分下降多于对照组(P<0.05)。见表6。
　　表6  两组纤维结肠镜检查积分比较（略）
   
　　注：治疗前后两组差异有显著性，Ｐ<0.05
　　
　　3  典型病例
　　患者，女，46岁。反复左、中下腹疼痛伴腹泻近3年。大便每日5～7次，便中带有黏液或便血鲜红。经纤维结肠镜检查诊断为“全结肠非特异性溃疡性结肠炎（重度）”。在本院及外院门诊用培菲康片剂、米雅、柳氮磺胺嘧啶、艾迪莎等口服治疗，药后诸症时轻时重、时作时止。为进一步诊治，遂收入我科病房。入院时症见左、中下腹胀痛，泻后痛减，腹泻日行5～6次，便中夹带黏液或鲜血，伴头晕乏力，口干纳呆，形体消瘦，舌淡，苔微黄腻，脉细弱。证属脾胃虚弱，寒热错杂，湿浊内阻。治宜健脾和胃，散寒清热，行气除湿。口服用半夏泻心汤加减：半夏9g，黄芩9g，黄连6g，干姜9g，大枣9g，党参15g，白术15g，赤茯苓15g，川朴9g，炙甘草6g，白头翁15g，广木香6g，焙车前子包15g,炒谷麦芽各20g，水煎服，每日1剂，连服20剂。口服同时配合保留灌肠，灌肠方：川黄柏15 g，马齿苋30 g，败酱草30g，石榴皮30g，煎成200ml药汁，另加白及粉10g,锡类散0.6g，云南白药8粒及参三七粉6g保留灌肠，5天后患者腹胀痛明显减轻，大便日行2～3次，质烂，少量黏液，便血消失。继续治疗1个疗程后，腹胀痛消失，大便日行1～2次，质烂，无黏液及血便，胃纳渐增，体重增加1kg，舌淡红，苔薄腻，脉细弱。守上方去黄芩、白头翁、川朴，加炙黄芪20 g，淮山药15g，炒扁豆10g，连服40剂，并继续保留灌肠2个疗程后，患者症状逐渐消失。2个月后复查肠镜提示肠黏膜病变己恢复正常，随访1年未见复发。     
　　4  讨论
　　UC在祖国医学中归于“泄泻”、“痢疾”、“腹痛”等范畴，多因外邪入侵，或饮食失节，或情志抑郁，或气滞血瘀，或痰饮内停等，损伤脾胃，酿湿生热，下注大肠，导致气血壅滞，蒸腐化脓而成病。腹泻日久，正气损伤，致脾肾阳虚或阴血亏耗，形成虚实互见、寒热错杂之变，以至病情反复，缠绵不愈。因而在治疗上不仅要重视除湿，还要重视健脾及顾护阳气。半夏泻心汤见于《伤寒杂病论》和《金匮要略》，由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成，原书用于治疗心下痞满，呕而肠鸣的痞证，后世在临床实践中扩展了本方的治疗范围。药物配伍精悍得体，具有辛开苦降、补泻兼施、寒热并投、升降两调等特点。再以清热化湿、排腐解毒、涩肠止泻、止血生肌之品保留灌肠，使药液直达病所，提高病变部位的药物浓度，既清利肠道湿热，又使肠道黏膜快修复。通过中药内服以治其本，保留灌肠以治其标，内外合治，标本兼顾，以提高疗效。
　　现代药理研究表明［1］：黄连、党参、甘草有增强免疫功能的作用，黄芩、干姜、白芍有局部的抗过敏、抗变态反应作用。近年来，又对半夏泻心汤进行了许多药理试验，发现半夏泻心汤的确具有治疗溃疡性结肠炎的药理学基础［2～5］。
　　综上所述，随着中医药研究开发的迅速发展，中医在UC治疗中疗效好、价格低廉、毒副反应少等优点正越来越受到重视，其治疗前景广阔。
　　【参考文献】
　　1  周金黄.王筠默.中药药理学.上海:上海科学技术出版社，1986，100，243，247，98.
　　2  张志军.汉方药对化合物48 80引起胃黏膜损害的抑制效果.国外医学·中医中药分册，1995，17(4):10-12.
　　3  吴发义，顾武军.半夏泻心口服液对实验性慢性胃炎大鼠血清ＭＤＡ和ＳＯＤ的影响.中药药理与临床，1997，13(6):14.
　　4  加濑义父，早川晃正，石毛敦，等.半夏泻心疡の止泻作用の研究.日本东洋医学杂志，1995，46(6):92.
　　5  温武兵，张桂珍，叶向荣.半夏泻心汤调和胃肠作用的动物实验研究.中国医药学报，2000，15(2):66.