2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
" j9 u, j: R3 {今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
% p- x+ [6 o; s3 e    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
. O9 \6 {; S* W$ N9 S9 |7 [汉传经方解析法
三才解析法：
) ]% B  Q0 ?. V阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
% {6 m  q3 {& p0 t* f! V, H4 F阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
, ~  a- Z% Z8 R( U$ T2 C' e0 f君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
5 v5 _6 I0 |4 ~; x& t佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
/ ?' J7 f" C$ V* c前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
. Q: `) n7 ~9 C5 b& w$ t; m看一下相关条文，帮助理解：
, j0 c" F/ B7 M5 I: z; @+ [  z337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
/ X' Y" q* Y% }" b/ Y这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
( T, _: U+ A$ U# }伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
: s2 u) r$ @# J- R3 P6 v这是少阳阳明并病。
) }5 s+ @% r8 I% L" n. }“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
  F/ c. `. l' c% g% Q这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
. ^/ j3 J% a7 _. }小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
6 Y# v, s' x9 T) t5 j* @由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
" d3 x9 P% F& o9 F  s# H经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
& s4 g, }9 P1 d: i% X7 k! L5 Q# u是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
% L# N5 v4 t* A  g9 A/ J7 [" ^* o, g( I; h芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
7 o% n, e$ g% X5 p6 u1 i& Z9 A所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
3 a8 W  S, \0 W+ U【大前胡汤】
' r! l: W9 h: a9 b2 Z; }    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
& s; ~) \+ K( z5 G+ G    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
8 w1 b/ `% `' O- J8 ~阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
: @& W! n: Z- O8 [7 o; p& L平性药：大枣
5 C1 y' w3 |! A9 {; |9 a0 k0 @+ e阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
: X* j& h' b/ _9 Z臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
# T6 }; R, W% B# |. C2 y' `佐：大枣12枚
$ {1 E1 V% V& R! N使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
6 e6 [6 E8 B! B  }5 J5 U伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
3 C/ O& v( Y1 Z) @338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
5 z9 Y# o. s- f" W: p如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
% y8 i# y; l) B9 t  R3 i呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
* |; S1 H7 z, p2 l4 C$ c. B370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
' F: @1 s3 Z5 ~; z从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
3 {1 \4 e! S  n: E; k看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
" ]$ K9 d7 x: g" c臣：
黄芩，寒，苦。
2 v0 \; Q- @% n; j# |1 L《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
1 q" f0 m# t1 A芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
7 R, W$ t* y/ V) }" M( O赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
2 |! h. A$ `+ R- x  `/ s大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
4 J# i1 {! Z/ ^  V《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
1 j$ `. H2 x. l佐
大枣，平，甘滋。
; `/ J# n" T9 _( z) }; t1 I& X: |《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
使
# D; k1 k0 I+ k8 |' W2 K8 }半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
" s4 N3 f* p! S) {# y半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
+ t9 V: m' E9 r0 y8 D. p% E6 y《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
4 J2 l0 V7 G, n5 q  u* f' |阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
! n. _3 P( O' |" D平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
2 {0 g; ]7 i2 T# P+ y) p) ]) i君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
' I) `0 ?$ B0 p( o使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
! K3 S% J4 k: K9 R! Q347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
8 o4 v7 M/ ~1 V; W1 G8 D“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
+ G. `9 V$ I4 `胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
3 w6 t* V% B) D惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
6 K1 r  E* u0 D" e; c, R一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
" j5 L" ]9 t. _2 @常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
5 t/ [$ I& ]! O6 T  i. Q分析一下方子的配伍。
. X& k' A" _; o, |君药：
前胡 凉 辛苦
' H- b0 D* D' @, q《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
) v5 J+ n, l& o臣药：
大黄 大寒 咸苦
$ }- z( H7 D( A1 j1 x《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
9 m6 |1 B; p; b1 {病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
' w, w1 B2 T3 ?- i0 L; D/ f# m黄芩 寒 苦
7 p; P+ d, j- y, D7 Q《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
# ~% i6 F  X: T7 U0 i1 {; l' P$ e6 r《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
) F  b8 U1 T! }! O这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
5 `' b! M% ?/ F+ |* |8 @$ h) U" d, s《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
5 W% d2 r  e+ K. C8 l/ O赭石还可以通便泻热。
5 O1 @" Y* E. z& p8 L3 ~牡蛎 凉 咸
7 ~! j+ Y, W: x《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
% [( K) S) Y) N/ {& H1 u8 O8 L佐药：
( I3 {4 }) r( {; w茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
" P+ }& u- A3 u6 x2 c/ {9 y. [9 z+ \《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
8 f* f! C7 ?" n) L8 T) X: ^6 x生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
8 S  K! P; s- v, _( e生姜温化水饮，解表祛寒湿。
; r1 K/ `- Z, f桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
7 Z& h% i, E3 E1 z- `2 F! V' i龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
$ N* }; b8 S" `0 s. J4 g, L$ ~8 M+ D加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
& O5 ]( u) @, Y( m/ O( ]' r从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
7 N( ^8 p! |, ?3 O# A总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
# ?* E& R! V, B0 B下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
3 Y& Y' j4 G9 p! V现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
" u# K. ]  {2 M& G5 y舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
+ w5 g- P2 ]  H2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
4 S" _2 a" |; \( p% \病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
/ Q! z$ h. U; k7 c3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
( p( k: Q7 M1 E; \4 d, g4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 T) H. }+ K6 E! P' [5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
0 o. K, a, E5 t0 u; ]; G6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
+ `3 D( H: O: h+ I- A# S& s( Y, K大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
5 F$ O3 c% m4 h/ M9 D上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
" K5 ~" `3 w+ w& G- [3 J: v半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
7 H8 u, `5 e5 i% I( n7 C上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
& C5 v, B) g) I9 F3 s; o0 J* C0 M( ]前胡，凉，辛苦。
& f; Z$ O$ w. j$ N0 _) ~6 s6 w《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
+ n; g) R8 q# p头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
5 t: m4 g) P! h- i' r0 W. P《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
; `2 Q! @. ~5 P* ^芍药，苦酸而凉。
0 s  D" q. o! g% y) I# w《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
* b; |5 T. f* F《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
7 \0 y3 b3 M& f# C9 固中气，求佐药
* [6 h- K4 |. _; B佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
. `/ Y/ f5 m) K) g& S6 C/ y4 V大枣 平 甘滋
' Z! a* ]* X' E# G0 D( F1 k《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
7 R5 }! E; `" X* H0 G7 ~( `  O6 O) l《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
$ C, a; F' A, a' S10 夹杂症，求使药
2 f& m5 }+ G) y- i5 }5 ^左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
! F" N; S% L$ H" ?% A" D6 f9 n《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
+ K) d: V' z" M+ |细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
7 f3 v# I0 d" p' @3 C桂枝
4 s  v6 f" z+ \6 \, p刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
8 Z9 o8 |2 H# j+ Q# f9 ^: X/ [' ~桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
  f  @4 Y( B% F4 s" J处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
0 ~3 a/ k0 g( s14付，水煎服。
2 K  i2 C% u! Q1 X处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
5 }  v' ~" @8 P: M/ w舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
  @- `; W" z% d, n* J3 r上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
6 b- Y  ~; ]4 t+ r+ J3 g  |  K14付，水煎服。
1 P/ i2 F) u% J7 v. j四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
' H$ a0 q/ k0 @症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
/ Q! S% l6 p8 X刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
: w4 k( p1 K# p; F0 B8 u4 ]: h6 M处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
; V1 j% H  `1 Q0 Z, S% ]8 P. p- A刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
! O' X! @( p8 R% M* w14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
' g1 F2 Z* N1 S症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
5 x' S& P+ r" g1 搜集全部症状和舌脉体征
) \# |: i% i( d& L$ ?3 S王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
/ Y8 D6 G. u! e4 _7 Y4 \现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
5 M+ r0 U" W: P病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
/ y7 v3 R  p- \8 w3 定五证，求寒热轻重
5 Z( z% `" n0 N4 R# e& M4 Y) d病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
6 P4 H: R+ o$ G- k" E% q( r五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
  W4 ?+ y+ C$ }. S阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
4 x" l0 l2 ]  [8 [上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
) M+ R8 f3 Z( F+ S! B0 {7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
) E4 Z) E% K3 i- V+ t$ E' x( \& A9 g前胡，凉，辛苦。
, V2 D; {3 W6 I, Y- D- s6 a; r5 h. @《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
- q0 |: [. j2 O1 R+ M; M' g) m% i《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
; q* @; l) w3 p/ y9 \2 E7 q# C人参
9 }  o0 K- K3 b) A) m6 N* r《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
' o/ q3 i5 F$ H: _  W; I/ V+ }佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
* j# l3 n/ s$ ?- ?- h9 M  C大枣 平 甘滋
! t. M3 s% H" Z5 j& C《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
& N9 V4 n1 K, @( Z《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
: V+ G" J0 A4 b% @$ z10 夹杂症，求使药
% N# S  e# e. E( ^9 G心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
3 j3 Q+ V( Y. I《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
2 e; ?7 l& Y) G3 a  X& b《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
( n( _  G+ @' {, v" [# X# {8 k! X复诊：2017年6月4日
8 |+ X7 b6 f" ~: M0 d5 ]因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
9 r: X+ V. T, s3 b9 T服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
4 A% \5 p+ ~0 P' {

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
+ M+ u+ L# q$ J" K属少阳，证据确凿

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

84539

很好，学习了。多谢

风儿吹吹

学习了

derogba

拜读！