本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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( s! i/ j8 F, R今天晚上,我想结合上周二解析的当归四逆汤方,给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
3 H9 F& m. O: M2 K r1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述(家人代述):糖尿病,足部溃烂,加重一月。 刻诊症状:(家人代述)多年的糖尿病,冬天怕冷,手足冰,疲劳,极度乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,严重头晕,胸闷且天热或情绪激动时加重,食欲好,饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,口渴,喝水少,吃饭喝水均喜凉,大便溏结不调,便溏时完谷不化(便溏时肛门无灼热感),便结时呈颗粒状,尿频,夜尿频,每次尿量少,已绝经,病变足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合。西医诊断:美尼尔综合征,糖尿病,并发足部溃疡,建议做患足截肢手术。脉象:(不清)舌象:(手机拍照)舌红少苔,舌面裂纹多 ) I' }0 |0 v* y- P' x7 l
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这个病人不是我们本县的,因为出门不方便,病情资料是通过家人收集的。
# A5 ^0 T, m4 M! c当时她家人打电话问我,说妈妈糖尿病,脚溃烂了,不肯收口,市医院建议做截肢手术。 6 B. x0 W4 H( @( x
截肢,不同于一般的,诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术,腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理?
. T) d7 N5 Q& r- W9 K当时我说,来试试中药吧。 2 P4 E2 G6 M- n7 [% a' |5 \
然后我通过电话,由她家人转述,获得具体的病情。
. ?/ [% ?. T7 w) H4 u1 ? S2 r: T脚背打了红圈的地方,白白的点,是渗出的液体。 0 S- a- M% \' n$ p3 U* x8 m8 i
下面给大家分析症状。
4 ?' ~7 y, h+ p8 Q! N2.辨六纲,求病位和病理 ' Z' H+ N3 P% R% r5 E* Q
大家也一同仔细看一遍症状。
+ X5 T, o- l9 ~- h$ O/ b由“病人冬天怕冷,手足冰,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合”而知,病位在表,病性属寒属虚。 ) g$ M& p0 v0 r# l
由“饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,便结时呈颗粒状”,结合“食欲好,吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知,病位在里,病性偏温热。 2 f4 k- o2 f3 B( a; u/ F
3.定五证,求寒热轻重
- o, k! p+ T8 J" o1 k- N按照上述症状,五证属于寒热夹杂的痞证,并且是寒热夹杂,寒多热少的阴痞证,兼有瘀血不化的滞证。
6 \4 B/ r3 y* {# k2 |0 _4.辨病理产物,求病本
2 C2 A+ l( _5 w7 N* ~5 ]* J4 ~- ]- t “胃脘部易饱胀”是气滞; $ W6 `+ ~ }" O, }, N3 d
“病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞”是瘀血;
* h i K* R, Z3 @$ o “大便溏结不调。便溏时完谷不化,便结时呈颗粒状”是食病。 $ h ]4 N4 T8 T$ g. o
“完谷不化”这个词,想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 / \4 m; U6 d$ K$ q+ Z1 U1 S. S! u% a
“病足渗液,尿频尿少”是水饮。 $ \4 x% g2 g8 w! k
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 , g. v+ B) B, A) I2 Z; r
病情算是挺复杂的。 2 ~) Z: U# y2 U( Z4 F, W
另外, $ B* B7 J& ]6 Y
“冬天怕冷,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,严重头晕,舌面裂纹多”,显示病人患有严重的津血亏虚之证,属于经方中医中的虚劳病,阴阳两虚。 . M: @+ U7 d2 J
5.知类方,确定选方范畴: $ r! e! T/ Z/ V* |: a' |
既然是病机是寒多热少的厥阴病,和寒多热少的阴痞证,选方就应该选用寒热同治,以温热药为主的方。
3 M+ ]1 M% @6 l4 A7 Y6.抓主症,求君药 4 q1 M- W+ I" o$ B- K/ f+ u7 U
此患者的主症是足部溃烂,久不收口,那么意味着病变部位营卫气血严重不和,才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 # r7 E; X$ g/ _2 v: y
7.立兼症,求臣药 ! Z$ f1 b: e8 p' p! n9 t
此病案的兼症是寒瘀滞,足部的溃疡属于疮疡范畴,应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归,细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 " N) [9 X+ b& B
8.固中气,求佐药 ! ?1 c+ W) e- A8 H0 s) {
固中气、生津液,宜用甘草,有热者宜用人参。
, F& \ {- c2 v) u2 t9.夹杂症,求使药 夹杂一点热象,有时出现大便干结,芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹,木通能散痈肿疗恶疮金疮。 2 a& E7 ]- Z) C7 Z( B r X, ]/ C- K
10.遴选对治方,求方证基本相应 5 f) y/ Z5 u; `% N5 V
根据病机选方,少阴阳明太阴合病,选当归四逆汤。 9 H( S. ~5 F, V2 }- G7 h- _
11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应 / |6 T: T9 M# M8 f6 S) i& x
患者虚劳,糖尿病足,足部肿,渗液,黄芪正好对症。 2 D4 t, ^0 s7 s- R
患者多年的糖尿病,津血俱虚,由“食欲好,吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知,存在一定的热象,地黄正好对症。
7 v5 Z; w# r' w4 o- I/ A5 Z患者时有完谷不化的便溏或腹泻,芍药还是不敢按照原方的量,而是减量用的,用山茱萸来代替了一部分。
! y1 M$ F1 U1 ?足部渗液,又给她用了土茯苓。 + k9 u+ t9 M' r4 I, l5 y7 q l
12.确定处方,完成辨治。
' N0 J! X* H3 x( [/ v. N处方:当归四逆汤,加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸,减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 0 [! B8 D! Z8 k8 a8 {
一天一剂,水煎服。 7 _9 W$ E6 E3 T7 l
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了,不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 + ?# p/ H$ m+ S8 \ b0 `) \
黄芪:《本草》微温,甘。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。
1 W! c+ Y" |( z+ M5 G2 ~5 u黄芪在此作为臣药。 : V) {2 I1 Z2 T E9 y
交代一句,病人的足,很痛的。 ; n! Y# @% g( |5 e: d- {% ]( _5 S
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生地黄:《本草》寒,甘、苦。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。
7 E. `& x! z5 e9 B& p生地在此作为使药。
' ], {! U4 J6 T 土茯苓:治疗湿毒盛,疮疡。
. }# x7 l \. Z/ ~) F' u山茱萸:《本草》平,酸。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。 去湿、生津。
2 a; b2 d1 `, c& |" y! J( q另外,为什么要减掉大枣——大枣糖分很高,患者是重症糖尿病。 ( ` P9 ?1 t, \5 a3 \; s& H
如果药味偏甜,病人心理上会排斥,影响治疗效果。 / D( d3 X% Y P) }* b
二诊(2017年6月13日): 3 P, h" L6 Q1 `
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂,水煎服,一剂吃两天。
- \0 `! C4 A) E$ d- `1 N! b8 J二诊时患者的家人反应,患者体质太弱,建议一剂药吃两天。
- `/ k2 ?- d$ o, i+ ]二诊加入桑螵蛸后,小便次数正常了,量也正常了。 6 t, c ?1 ]- L+ q3 [
三诊“2017年7月14日): 一直到 六诊(2017年9月14日): 一直守方治疗。 七诊(2017年10月10日):
' c% @7 a9 O3 r7 [ A* P1 l桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂,一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好,把贵的药先去掉了。 . Z) {6 g6 |. m6 P# A
从6月6日到10月10日,治疗下来,病人的胃口一直是好的,大便一直是通畅的,也没有出现过完谷不化现象。
0 X; U* E7 T4 F9 I. n7 \$ J4 q/ o病人早就已经可以自由活动,料理家务了。而且头也不晕了。 5 y0 }; X1 k/ C- d- Y
足部的情况,家人曾经给我发了两张照片。
2 v2 B0 u, l# c [图片]
: V6 q' V j3 w; X" P0 ^' p$ v经过治疗,渗液没有再出现。 / @! s, K& j$ p: a# a i( N
关键是生活能够自理。
: Q h6 c/ z' K z$ ?. i2 _俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担,就是好的。 ( H* X m3 _4 e! v5 \) G2 K
不得不说:经方中医才是医中的仁术。 + x/ o/ x, t9 V) M3 x
医案讲完了。谢谢各位参与。
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