2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
# C' [/ ]  n1 W4 @【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
+ y) E: ]: D4 j+ o0 U: F) V% y0 C上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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0 z" W3 ]. a/ O; Y3 b# r# c) C刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
( N  r# O  T# d& T- j阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
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! g: P5 N0 o% c( x回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
! z2 v! s" G$ X0 a8 J" Q甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
( h5 j- ~* N1 ^4 w干姜 热 辛
: j* }  ^3 O# I' v《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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' q5 Z$ p% m. D/ b. D我们来看条文怎么说。
- d! U9 o1 _) X4 q, @16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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6 j1 e2 L! x2 X& g条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
- G) E  J; @9 K% L3 k" @白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
0 h6 B' |; S# v( a% x: y* Q茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
  t4 z8 _) O2 E& G% P2 y1 U$ \甘草，性平甘滋，顾护胃气。

" f$ d% u4 _, A- |% `! Y4 c& a此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
( C: a/ s4 y0 ]% ?【桂苓五味甘草汤】
6 K9 A! v* N9 S- q茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

2 U  y6 T; Q  ?% z% Y( U4 R& z" s& E刘志杰经方解析法
8 s4 }0 _, X. n+ i4 t三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
# u6 E4 B1 q) M平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

: A% M0 D) p, `! V- f, v2 n$ I; D四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
: n' f' C& ]/ K7 |, C《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
) G/ ]  h& O8 M3 U! M. Y五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
9 L0 m5 Y, G6 n. Q它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

, c4 g' ~$ X* w( A; R; w3 O  Z本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
, o) e9 |6 q) a5 m也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
( B0 g+ @, g8 c“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
, K6 g% Y' y' w. o7 R" t: }) v另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

/ l2 F4 O( Z2 E/ {五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

$ e2 j; D' P/ r) s茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
4 p$ y' _) y$ p3 ~  {1 s* r- q甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
9 B4 ~+ G( S* m. g) @. I5 Q; e% q茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

+ z5 k& H; K) z3 e' b4 l茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

# F5 [. G" b7 Y- k茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
6 V: n" J0 w$ q  _, N2 Z: h苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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% m3 p& x' |' B苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
, ~8 \0 \8 X, p  z茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
  _0 J: C' P& R0 s6 k7 t, U6 D上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
) H- i% y- X; g: F: c, T2 q先来看条文：
# i5 d* J' n4 n6 r) B- p经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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! K8 p% k; q% _' E! b此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
7 c/ q+ g) l$ _& `4 C三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
. [' O. M2 s8 V平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
& n$ u% c' f+ B- K$ B6 N0 q4 @! x使药：无
: ?9 @% `3 O& Z, G3 I4 I. c: n) H5 a
  _) E9 U* g8 F: Q6 X1 {4 o8 @来看几个药症：
1 j" e' m5 j; @, e- u7 G# x# G桂枝 温 辛甘滋
( e8 _+ j1 m' U4 _刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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; }. Q% o/ i" n6 I# v干姜 热 辛
/ {! H% i# D7 z5 C7 M- [《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

! \3 J# m+ _% I0 m4 Z干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
3 I0 M! q5 o0 `, R8 |《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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( }- ~% x' j+ s7 j. j  W# T2 K去水饮湿痹，通利九窍关节。
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: M2 K8 R& T1 W3 `0 d2 }这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
4 V: q/ |# W/ `( }# R但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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& I" H4 r% W( H- Y% j8 i" M桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

2 D% [4 k* r; U+ S用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
( M1 K* W  B3 P0 I7 q1 K6 ^: f, u9 W今天就到这，我们下周二继续。
5 E! P3 N5 h) e' g( y' j4 m- Z感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家