2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
- P0 j+ n6 \$ n3 r" q刘志杰经方解析法
! L- M9 R/ N6 K- e6 n三才解析法：
: h; d+ P) u. H" J% ]& X5 W阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
% a0 S7 x& e6 m9 O: L! B  R5 h四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
2 Q  `+ l6 @" o( K$ G! k! I使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
: F( Q$ o0 I$ d* S/ F' A茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
8 w( R( Q9 V2 g  ]甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
( e# }: J+ o; ~0 g* i# J  }9 G, k来看君药干姜的药症：
8 a/ a7 Q3 L" Q/ c干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
: ^, k. M. g! i5 Q& Y3 N: v16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
" o6 A. A, |1 `6 B# V5 _& I条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
3 p4 b  @4 _) s2 F  C+ i2 p- d五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
. ~! h4 {/ h' e" I8 f$ g5 i; @3 c主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
" t  N* t; L6 F0 E* S- q, c! q2 Q干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
9 n* v, U' p. q6 Q此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
) Q6 G4 @7 u" P8 S8 m【桂苓五味甘草汤】
9 v. F5 S" W) Z& a% B; h' M( N茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
. }7 Q/ ^, o5 z$ S$ \2 |$ T上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
; ?4 x* P) }; T. w& j/ U0 P( u三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
. ?' h4 k, `* e+ B/ w& @君药：桂枝4
臣药：五味子2
5 U  k9 f: N/ G+ R佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
5 b4 J) u  L6 o# A来看条文：
9 o8 |3 f8 d* k- W34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
- V" ]4 w  J0 I: |( E% N本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
% j& H! O1 O9 b; {' a/ f口干的厉害还不欲饮。
& s+ }. r; K7 d, ?0 v3 {4 V也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
) Q( Y' J5 ~: u, S3 L5 u津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
, o- m. N8 b8 M: I0 [+ l另外，伤了津液，小便也会少的。
% O  B9 J& t  M0 K1 w- S! a+ ]7 v还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
; v( F$ T6 Y; x* \" P这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
( X( {% |/ }; J3 V2 ^用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
: Q* k% V( G+ X' B0 G( _五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
$ T2 Y3 A9 B" Z茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
2 Q5 X6 r( d' y9 S( W: F/ F$ ~) B6 C甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
+ M; W6 |5 o( M% A2 Z) _茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
% H% j" r; o/ e2 a% R1 ~6 F6 H对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
2 u" s- @/ {% I2 P# ~, o苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
! f- W8 S; m% u( d( L在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
5 i2 R1 P# Z9 k/ Q3 ~( d上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
# l3 D& i4 J+ k% N3 I35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
; m' A$ Z8 c& t6 }. ^. H: y# Y' u刘志杰经方解析法
+ ]7 R: r* \% q# r9 B& w' f2 T' L2 N三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
5 y2 ]! w7 J: U' R平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
& m# w0 _8 |# V2 H四象解析法：
君药：细辛3
" [7 ]( o0 {- {臣药：干姜3  五味子2
- ]) ?% A: j! _' d佐药：茯苓4  甘草3
: X% @9 R; q% e9 v- ^使药：无
+ r) X% I! R% f2 W来看几个药症：
% U& n# J9 W0 V& B9 ]3 z  \4 D桂枝 温 辛甘滋
* ]" P6 ~* q" S9 O! V; K刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
) k3 B1 S6 E% J干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
2 ]9 Y* y7 d3 r) r& z良。久服去臭气通神明。
+ q9 M5 U1 L9 w. ^6 o+ g1 `干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
/ L. T5 [" o, `如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
% P4 A0 ^. {. @1 d4 v8 J5 {桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
5 W% R  l/ s. ~+ A- u, l用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
3 r! C9 ^, }# D0 `! n+ Q感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

8 S% w* }9 w7 _2 g+ q

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
9 V9 r) p: [9 F& R0 x1 ?% o2 ?

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

a894818129

学习了

a894818129

再次温习

derogba

杏林小生

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
& B% W. S# }& L/ U3 }楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

0 g; h* F9 P# p可能偏于里虚寒的饮逆。
) z& }% Q8 R* Z: Z  Z, O- @3 g3 D桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
" R8 I% l1 t' p& E" V/ ?* B干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
& W2 D' }2 F) k4 l换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
% Q6 h4 b$ v7 v干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
6 t5 G' A4 g- g: o9 z& [. a8 R寒的更重了。
& y7 O( j3 L6 O# Z张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
; k  [" K9 D0 T1 m% D6 i3 V

13649421981

受用！感谢！
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