2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

; ~3 ^2 K# i# Y; N2 h  N: g大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
3 |" T  p% H  d! s% D上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
3 g: ]7 f5 j% t- m3 Q而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
# Y* }6 L1 s% f1 s则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
. \- R6 m- e5 M0 H这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
  C! T0 c% J% @& T太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
4 U* Z' X! ~) [) P$ l  R& f# F猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
- n7 f' W% _( Z9 y* j- s9 O. v5 P/ F7 K这里是不适合用猪苓加人参汤的，
# H4 P! G1 V% D: l. V' P0 ?师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
) ]- l- A0 U7 Y主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
* L4 R3 g/ z) }0 N3 W# @9 C适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
  I' }: N9 j. V  ^9 n+ `# r( v前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
3 [( I5 j5 o# s& U但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
0 n. i- w) w. \$ i这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
$ e; h, N" l& F" h) x2 b+ A# B- J【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
4 o+ }  w, l' m上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
0 h* r; V7 F3 ]: a这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
9 p0 k# |* g! a, A; ?差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
* F* o6 A6 }8 h! E阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
5 E) \4 o( B, N7 [# y, r% j& e6 _阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
* ]9 {  G4 u1 D) }这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
- y( S, P9 l7 H0 q. y8 E酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

$ t) P7 F/ ?. F刘志杰经方解析法之四象解析法：
. d. l$ s& v+ @* J2 B君药：附子（热 苦辛）1
/ |; N, i" O/ ^8 ]9 Q) i臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
, r/ q# z. _4 N佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

, t" o! ?/ Y/ N: u! e) V1 _! J  {这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
2 C3 ~7 _* a6 t1 {" U君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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- Y2 N3 i! C( B9 w% V7 `! l君药：
附子  热  苦辛
* a) A! x$ A* o* F: W) t! j《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  f- @! F' d1 U: ?, s1 n& z' D) S' t附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
5 \' \/ |& \! f$ H8 F+ h. a也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
- n; [3 `& i- |8 D, t1 L0 B它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
" R2 l& v9 y8 l; e8 m' q. Q师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

* J; E' i9 N0 f7 k桂枝  温  辛甘滋
% P: A- A  Y, D# F2 y9 N刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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" J; {7 [" F8 g2 p" y桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
' D1 w# x( Z3 K4 q也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
4 |$ n( B3 i* y4 T" @
4 @$ K( o( r8 l佐药：
* j8 ~6 ?& T1 h, _5 e; ~9 N茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
' {/ H1 D& k; W% d/ c! s' R茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

$ [1 U: h6 Z* G- T6 E( g使药：
8 N2 E# H/ t5 l2 Y7 |生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
6 q/ a$ s2 ^& ^, ~  O5 s* d/ Z% V生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

/ i) E3 \% p  a. Z3 M这里用八两120g，量不小。
- J6 O) D4 \5 y: m6 e' e# S5 V' ^$ {
3 `2 v  R; c4 Z; _1 R: |" w薯蓣  凉  微酸甘滋
+ K$ O' }# [7 i4 y9 I" o, i《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
% }; W( {: T/ c) b' V# Z; o薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
5 W$ E& c( m: z  K丹皮  凉  辛苦
8 [  @" Y' q* ]- q《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
2 W4 X, a/ E) R/ ~; x主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
9 K# ^5 j" Z) ]出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
+ G- o  [- F2 i6 _! V  A" W或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
7 B  K' g& ]1 _1 P7 [$ t包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
9 c- b: c3 A5 R) \8 a病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
2 F& N1 ?# T8 M9 y& ]9 \  c# W条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
4 A6 s; W! [1 @8 m8 J8 E9 t3 H% w虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
2 x9 b6 @& x; K+ w& A也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
( E/ M8 D, d. h/ s夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
+ o6 o# d+ l( x0 v* k“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
7 S' b+ _2 d9 I8 C8 ~. \病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
. w. F# g$ G* M/ I: q  ]2 l这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
  G8 i" a& ~9 Z8 j8 f! m临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
/ j( i4 U  s5 b2 G$ X问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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: B: Y. T0 a: s3 q1 {“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
& H; j" R+ L: U/ N* h8 V( s这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
; w2 c5 P7 l& \( |7 x3 @若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
% V6 k% `3 H8 P五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
  o: Y1 e7 U- g( ~. \肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦