2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
) D# U# M* J1 g    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
1 @1 x* Y, e6 Q【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
) _' ?6 x( _7 z' O; }平性药：无
' D( V! }: U+ c8 d$ H阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
' x( E3 \- D, q1 O没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
& G: O6 V: O- _7 x& b$ W; N接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
$ Q- `5 G& I# S9 t* `9 A+ `) k臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
# f& [6 I: b1 C- b) g2 L/ P使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
: z8 ^) a4 V% @5 x" D9 W; B2 p* Q大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
1 c# r$ k8 s7 Q$ |- A$ c" \用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
% j# Y9 t% v& ]( M入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
: ]% f: Q; @2 m4 s8 ~& Y《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
& a. y- S6 ~7 i2 j/ L, W$ e1 b瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
* ]' l' ]% @6 F- I, ^8 K& X7 }- v2 M君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
+ J% C- N* u1 u: o温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
6 n7 m8 n5 l# l2 Q" o5 u1 b使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
7 B! F# C( |% t0 n能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
! m; _  T( Q" ]: i寒饮上逆上焦胸中
4 j3 l0 B& @& v, j气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
1 C" v& f  [7 J! L* v  w# o* Z. W- ^+ L《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
- c3 E& S/ q0 z: I; k  H% a0 M这条是胸痹的重症，心痛的厉害
6 f! J+ a5 S) V6 Y. U痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
  u, j% C7 L0 Q" n从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
$ Y; D9 [3 a& u心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
! O9 j* @+ s0 e, e' u因为寒饮上逆的厉害
5 C) ]6 N0 Y& g逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
! Z' ^$ H$ w. Z" m7 |' _, P既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
$ c) Z) ]  ]: d1 J4 q要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
, B% N9 ^; \0 o+ U; {! i1 ~瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
3 R2 \1 v2 u) D  l$ ?可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
: r. i6 E$ e6 n7 }- i7 u9 q7 l那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
8 d7 f6 K0 L7 a) ~5 n* A同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
& N( e1 z# J: a6 j8 ]# ?寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
3 h1 ~. v* u$ M. x- M虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
9 {% e0 z7 Z+ m( B* ?/ S这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
; j2 ~) _+ \$ m* p) h- Q瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
) N$ Z# c3 m8 Z, `病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
0 r" ]  d! N# H- O常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
- b& f: q5 L6 q7 ?常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
/ O7 t* Q/ q/ R6 S8 P" \3 ]也都是用于寒热互结于上焦胸中
  c  O' u/ b8 C- _8 e" s9 v是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
( I: d+ }6 S+ F6 A9 L/ A这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
- q% c2 q8 s+ X# B$ K4 n佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
0 |! L: I: S9 }【栝蒌薤白半夏汤】
* e! C" }% {  Z/ n君药：半夏（大温 辛甘淡）4
% I0 t* i9 u0 x5 e% K4 @臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
* z% x( p! F$ h  d: ^佐药：无
) C. M3 Z( F5 Y) R9 o. e3 I使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
# g7 m& B, Q" _- w  H0 M' ~0 [半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
6 R% v$ [8 V- O# d" a而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
0 \/ P6 y& r4 M5 a5 k8 h  v大力的温化寒邪，降逆水饮，
1 y4 l. n" T+ Y4 _! s辅助的臣药换成了温性薤白白酒
: X; a. U+ G8 |% E4 I瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
4 a4 J& x% h9 S) f  x抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
* j2 Z, y1 H4 l0 }  M5 n; R病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
9 Y  s5 B2 B& G1 E2 ?好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。

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wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
! Z" Z4 x& ^3 ]8 f: ?5 b# [虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
, I7 P4 t9 J1 ^这两个方都是治标的方法

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
: X! B2 s- D; r# O# {' }; b瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
  E8 N! v2 q; Z* i( R+ C方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

当归

谢谢分享