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大家好!
' G# M6 h/ {: ~5 G7 t! T/ B" _我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
, A2 P1 W* e n; B( R w【大黄附子汤】4 Y G7 N/ g/ D
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)
% n* j$ y |; S5 n2 X上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。
" a4 \$ K0 `6 s# }' X3 l c$ T刘志杰经方解析法" e, r5 _! m" ]. o' f& G0 {: {
三才解析法: z' q( X+ }8 ]" S! E
阳性药:附子 细辛
3 y, x, R [7 k0 U# K: _平性药:无: T: s) z, J, b& M/ j: u4 G
阴性药:大黄) [+ ?8 c, {6 w5 L4 t
四象解析法
& \3 Y2 {3 d! B5 R2 U! [君:附子3
7 A% t' `$ L6 \4 y$ o6 V臣:细辛2
7 ]8 G& A4 W2 a w佐:无
1 }% h4 k6 t0 ?! u9 O) s( N使:大黄3
& I/ N8 w1 |: z6 @1 {我们看看各味药的药症。
% @! H& O! `, [5 L3 b( a君药:' O( b4 b; V8 i; E$ {
附子 热 苦辛" k# }$ {% e6 M m5 U
《本经》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
2 o0 m% N* H/ Y7 x附子温阳驱寒。
5 M1 s5 T8 L q! G' P6 F可解表,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时还能温里寒,通血脉。
* M) u/ I6 ~% [少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
) ?0 g9 q7 V3 d臣药:' Y0 I9 n6 e# b4 k$ K; S/ o
细辛 大温 辛
! j, e6 J, U9 i; g$ P/ o《本经》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。
0 L9 s) q7 Q8 t" j; ^《别录》温中下气,破痰利水道,开胸中,除喉痹,齆鼻风痫癫疾,下乳结,汗不出,血不行,安五藏,益肝胆,通精气。
, ]1 _4 c7 I. G7 p6 G9 p3 f' ~细辛解表通阳而祛寒,温化寒饮,降逆,通寒滞,止痛。
0 Q2 k, k( y% ~+ }3 F. h治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。) ^. d0 i# H: B; y
尤其是对治头痛以及七窍病,有特殊的疗效。
[2 N1 L1 W i, V: }! y! X- ?$ Q对于里虚寒的气滞血瘀,痰饮上逆于上焦胸中及头部的,疗效也非常好。
' j3 {9 a4 T8 J" c. v# {关于细辛的用量,治疗头痛和鼻炎等,一般用到15克,就会有效。$ M5 }1 o4 G8 z: |, ~
咽喉和胸部的疾病,如咽炎、咳喘等,要用到30克显效。
0 [- H& h+ q( O6 k中下焦的病,包括下肢关节血脉疾病,要用到45-90克才会显效。9 N2 J6 \2 |6 ^9 u9 T# _
细辛有毒,研末吞服过量,会造成中毒和死亡,古有“细辛不过钱”的说法,超过了3克,即可中毒。
Q/ O& J+ N0 x如果用于煎剂,经过高温煎煮45分钟以上,则毒性消除,不会造成中毒等危险。
5 C) ]. W& J6 a& D4 N% {+ m大家可以放心使用。
" n3 p! L8 _# ~8 O使药:
0 G2 U4 f5 G# H( ?7 o- l大黄 大寒 咸苦
+ }$ e5 r3 P" B$ h b- H- i: t《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
7 q2 t" n9 _' }3 i* t/ ~大黄,苦寒泻下,去阳明实邪,推陈出新。1 m7 |$ | ]' O9 S- q& T, B* u4 h7 s
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩,加细辛,方子整体就是以温热药为主了,治疗寒多热少,以寒为主的阴痞证。
% c' ^/ e7 T' D$ H, \3 s% i/ P- c, g从加减化裁的角度看,大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。4 d. n, Q4 ]% q$ K6 I- p5 Q
麻黄细辛附子汤
8 b# A2 u' W3 {麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚) ( x/ [. l$ r0 L
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。4 m( T9 I( d# l/ E: L4 p
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了,大家可以复习一下。
* ^* d. B# I* t2 j/ y# G/ e麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒,五证为滞证,病机为真阳不足合并外感伤寒。
5 ]6 s M) M' H! f1 X出现恶寒,无热或无大热,无汗,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,但欲寐,脉微细,或微浮细紧等少阴伤寒诸症。, j3 ]( G" f: ^1 `/ [1 j
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄,加大黄。& ?: N, F+ U9 u1 K9 E- z
麻黄是攻表的要药,而大黄则是攻里的猛将,
* j) K& u5 d. }$ T% e5 R2 Q因此,大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病,属厥阴。
* g" j) j8 A+ z; ?% q五证由滞证变为阴痞证。
% \2 @# b+ X U2 ?' r" }患者没有恶寒,无热或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状,
5 C8 w- c6 J1 C2 v4 a d在畏寒肢冷,无汗,周身骨节痛,腰痛等症状的基础上,又出现便秘腹痛,怕热口干口渴等阳明热证,
7 b/ l9 w) f, ^3 ~" _" u$ v脉由微细浮紧变为弦紧。, p* s3 ~/ g! d
大黄附子汤 麻黄细辛附子汤
$ U9 H7 H+ j, z% B- l( L4 O2 f x7 b君:附子 麻黄0 ^1 P& p; U x! t' T* x; ]
臣:细辛 附子 细辛
; ?& j* w% |8 \) @5 h6 w0 B' `佐:无 无
& t( y5 T! P( _1 ~! `) b使:大黄 无
4 y6 Y l$ X* }5 F$ ~1 B我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
( Q! m2 i. ^) l" X胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。
9 }' d3 q5 o+ B0 O e1 Z胁下偏痛,脉多数也是单弦的。5 r# y( K m8 v' e, K
哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。
L; J+ d! ?% V4 C6 w) P8 |" @“单弦为饮,双弦为寒”。 N4 S3 F4 C& m+ b- l7 H0 t
脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。
6 L6 V& w1 s" m) b i- f2 P* w病人同时还有发热,这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热了。
6 K# r1 i- G8 O. K! I! k8 Y寒热错杂,是个少阴阳明合病,可以归属厥阴病,五证为阴痞证。
" @( i# Z( a2 q2 R6 e这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
- d9 R& L/ i/ o& n+ y, u胃中有热,食寒饮冷,寒热集结在胃里,要左胁部位疼痛。/ ~# V# m; F5 p. n0 f/ x1 ~
肝胆有寒邪,久而蕴热,会右胁疼痛。
" F6 H$ L4 A' U8 q! P/ E5 L. l' h另外,大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。5 w. C6 j% w0 x/ L5 ]
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚,表面看有毒火热象,里面裹着沉寒久积。5 X$ L" Z. a. J! d; E% x. Q
治疗以攻除寒实久积为主,同时在外的热象也要清除,否则会障碍热药入里温化寒积。
) N1 K( o9 ^8 E! E9 q大黄附子汤对攻除寒积疗效显著,是攻寒实久积的基础配方。
6 C7 A" B; l/ s( v% V大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状,
% _9 S: V4 j; u. F5 k- X, k8 a# o一些医家用于偏一侧的痛症,5 Y1 b5 r& ]6 ]& m9 X, r5 m( J
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等,
* J9 C a. D1 w" E) T! R只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。/ a R( \5 d, q& H6 Q" `
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎,大黄不后下,诸药同煎,以取攻下寒结作用。
/ E$ G$ j, p4 G! @并且,仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里,进一服。”* q' S, }) T, H+ ^# N# N5 g
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右,按此服药则能取得最佳治疗效果。
8 _$ I2 N n P9 h- O/ D再则,运用大黄附子汤,还要因人而确定煎药用量,
" A+ ~$ m; _+ p- H+ A4 a# B! |' y如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量,若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量,& w4 C, @. N" D. m# ?# N4 d
这样才能使药力(煎药方法及用量)与病势及患者体质切切相应。7 ^; M+ W" x% g2 [% O. S- `9 ^
总结一下:
4 c, W% g0 L2 {0 g }0 R2 q1 ^. V大黄附子汤证
/ Y8 K! G P# { v六纲:少阴阳明合病,属厥阴8 _ z8 p I- H: m5 b
五证:阴痞证' {' @. l0 g* h# x6 }
主要症状:便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
6 W3 [7 \- H; m! X1 \体征:舌苔白腻, 脉弦紧
# g4 M/ Z4 p/ W) q, X* ]在我刚学习经方时,有一个病例,记录不详细。这里不作为病案讲解,只是与大家分享一下。+ ~$ b: b5 e9 D: N6 R. ^
中年女性患者,两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈,不可触碰,每次穿衣服疼的大叫,影响睡眠。6 H$ ^, s' @8 H1 P7 _& q0 m, _
患处皮肤无异常,两年前曾患过带状疱疹。5 P) U4 N6 v. i5 q
平素畏寒,冬天手足凉明显,汗出少。- @" ], h; z! t
饮食及二便没有明显异常。- }! Q9 @4 }$ E- {( g: z
舌质淡红,苔白略厚。脉象右脉沉弦,左侧沉弦紧。
- }+ p' |+ |+ R4 e6 ]( j大黄附子汤(黑附片30 细辛20 大黄10)3付
* Y9 R6 I7 u7 B; J* s复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
/ p4 q$ [1 N2 P& g: \* s触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
, y8 b$ d. R F下面我们看一个医案。
. D3 Y6 ~2 B! i$ p) R王某某,男,51岁。初诊时间:2017年5月10日) t5 W ]+ A) D$ c8 k; L
主诉:饮食稍不慎则腹泻腹痛,甚则便血多年。# s- v' t+ [6 V* o3 ~
刻诊:饮食稍不慎(吃绿叶蔬菜、水果,饮水多等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血,血色红。胃脘及腹部怕凉,受凉则小腹下坠感,便意频频。平素饮食注意则大便日1行,成形。冬天手足温,汗出无异常。纳可,无口干口渴,晨起头昏沉,睡眠欠佳,小便淡黄。
: r# q$ |# @2 O* J. x/ x2 {舌脉:舌红,苔淡黄厚,脉沉弦。: i9 c/ l8 F0 k$ @( x8 @$ V
血压140/95mmHg$ J8 {, Y- m! {9 S
我们分析一下。5 ~- o) K2 ?8 B9 J) T8 D( p, |
饮食稍不慎(绿叶蔬菜、水果等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显,饮水多腹胀,受凉则小腹下坠感,便意频频,晨起头昏沉,睡眠欠佳,无口干口渴,为太阴里虚寒证,( [& r( U6 l7 j! P2 d1 y
苔厚,脉沉弦,表明是太阴里虚寒证,水饮偏盛。
' N0 U: q9 _8 G+ T ~- }便血色红,舌红,苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
- [# V% ~' C0 z! T冬天手足温,汗出无异常,没有少阴病表现。5 c, `6 d8 I: e# ?" l
六纲:太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴7 [0 h9 ?( V! {- Y3 w
五证:阴痞证
8 d; ~% ~8 w( t8 b类方:阳旦汤类方* [3 T6 P) B7 `$ E7 V1 n
方证:千金乌梅丸(改汤)加白头翁、大枣, k2 S8 d8 J+ W$ p# N$ ^
处方:
/ c! o4 y& V+ F$ v, m乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 7付 水煎服
8 |$ X+ `& r h% N3 h3 \+ D群里的同学们学习汉传中医的时间不同,有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》,所以将这个方中各味药的药症列出,以便大家理解。7 l# M6 z, k& w- a; M6 [9 I; y0 h( S
治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸
4 L! }4 x* H; b# e) j- _$ ~乌梅丸
b3 z5 B$ T& r乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半)7 K% c; I6 D( |* f+ q$ }( Y
上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金)
8 i+ q. }7 O0 j6 k( D乌梅丸的君药是吴茱萸,根据患者的情况药量做了调整,减少了吴茱萸的用量,以干姜为君药,增加了蜀椒的用量。/ }( }5 t3 N' T5 {9 h3 l' n
君药:/ C' Q4 e+ N5 c% ~7 X8 ]+ m+ Z
干姜
, f: J& E5 ^3 V' w$ B$ _. Z2 H; ^干姜 热 辛
9 C2 y" e" n% x- i& b+ n《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。- R P; B# V% M* \, O+ J
干姜温中驱寒,治肠澼下利,寒冷腹痛,中恶霍乱。4 j4 e. K0 r3 D
臣药/ |4 G1 r% v6 d/ {2 `
吴茱萸
$ R0 i* g( V$ m! O1 Z$ C9 t吴茱萸 热 苦辛8 R" d8 K' a, D p. K% P" W
《本经》温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。
1 f I/ P" `" Q, w/ |3 g吴茱萸,性热,对治寒饮证,祛沉寒的力度大、效果好。, S: H; }# {: U5 m* @
降逆气,除滞饮,去痰冷,利五藏,治久寒逆气,呕吐胸满,腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶,止头痛、呕逆。1 ~1 e/ B& g( I
吴茱萸非常苦,很难喝,苦燥得很,一般有它的处方里都配上红枣,红枣和百药,调味养津液。
' P& @% `$ I; e7 A1 n3 M桂枝 温 辛甘滋' H: A- F+ o( c3 J
刘志杰:治伤寒中风。
; M4 _! D3 x( Q/ f! Q$ b/ Z0 P 《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。* Q! `1 X$ z" g
桂枝 温 辛甘滋
6 `# }* I; p2 w7 h3 z, }. Y* Y% g 刘志杰:治伤寒中风。7 ?1 s9 X. n: r6 O/ U
《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。) k- f& e$ y7 I. ]( w9 P
桂枝,性温除滞,温筋通脉,甘滋养津,止烦出汗。
* L2 W) g0 u, |% G: Z) d, E; N) v当归 温 辛甘滋
4 F# [0 g8 r. X《本经》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。
. D6 k) v0 _& |* t当归,温中止痛,味辛而散,甘滋养津,除客气虚冷,补五藏津血。
" a0 S% [- o: m! k7 X# a蜀椒 热 辛
0 ~2 T# }- Q+ q 《本经》主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿痹痛,下气。久服之头不白轻身增年。; H4 i( {1 G# d
蜀椒,除五藏六府寒冷,心腹留饮宿食,止肠澼下利。
/ C: [* L2 C- A, d: l3 }白头翁 微温 苦
: @$ _8 a b7 o《本经》主温疟,狂易寒热,症瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。, A. b9 m; S' N& |. r
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过,在此按照药症加入,取其逐血止痛之功。
4 r: ~) m1 p7 j- V1 y% l佐药, Y! ^, p, V1 W4 z4 E9 |& d) b @
大枣 平 甘滋( e; e5 F8 _( L, C! R
《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
/ s4 Y$ v1 c3 I$ ?大枣甘滋生津,固护中土胃气。! l) [7 @( L2 ^
使药
# X+ ]. i# q1 M+ f黄连 大寒 咸苦. S7 ?' ~, z6 j
《本经》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。5 [7 a. a( H* B, H- x" X& y, S
黄连清阳明热,止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
. ^ J* ], E8 Q1 [. n; R乌梅 凉 酸& R5 A2 L2 J2 F3 N+ f' i# t
《本经》下气除热,烦满安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。能益气不饥。+ O- \( ?# p$ {0 i; M/ n- [1 X2 R
乌梅味酸,敛化邪气,有收敛止泻的作用,性凉清热生津液。. @' O& f5 z ?; B9 {
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证,而且均有止利之功,还能制约君臣药的燥热之性。5 G* e2 q. p& n0 p: [
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
7 N6 k+ r( z' P I- @二诊:2017-6-7' R5 i5 N1 Y d
刻诊:近期无便血,无明显腹部坠胀感,大便日1-2行,成形,胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿时大腿酸痛,影响走路,尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可,无明显头昏沉,睡眠可,无口干,小便调。
2 }) e2 l2 w6 r$ a# T" ?/ T+ s舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦
) W! A: O" o. d0 e, R9 w0 v S* w六纲:少阴太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
B( \$ i1 V* B6 }7 P- r/ v五证:阴痞证" I. X! p# i. m
类方:阳旦汤类方
, F& {7 Q* r% Q; t0 s方证:千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣& i/ m7 ^8 q) L. ]! U6 W
处方:
& F4 `' M/ R( u$ }乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服
* }3 f/ p+ Q6 C$ W三诊:2017-6-21
" I, `7 m! A2 a+ {* c# ?刻诊:近期无便血,吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软,臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解,上下楼抬腿无碍,久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
" y# ~" Q" w& \- S/ `4 k舌脉:舌淡红,苔白厚,脉沉弦细4 m5 d/ d2 d* l( G
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服/ t5 F8 F k# [& S) [- R
本案仍在治疗中。患者经常出差,并没有连续服药,在一定程度上影响疗效。2 ?. w4 h3 w, i/ i5 K
患者沉寒久痢多年,二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿大腿酸痛,为有少阴表虚寒证参与,因此合用大黄附子汤,攻除寒实久积。
9 m3 c1 ]$ i: y) I& x5 O缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪,用大黄排除这个“积滞”实邪,解决这个由“滞”导致的连年久病。6 M9 G! c, ^. x: X- G$ D2 p4 S+ U
而且大黄久煎则泻下力缓,取其“下瘀血,血闭,破癥瘕积聚”之功。
& q7 v. P3 b: s+ p大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了,谢谢大家!
, x# z7 u. e) B5 D& d _% U$ x1 a- B) L# Z" b
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