2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
, W  M9 H2 Z3 @/ w/ E9 X我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
, _. \6 B# H' O4 G' M# L大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
& {& w+ f1 G, d; W刘志杰经方解析法
8 n( f. J4 N% g- m' n三才解析法
5 a  e6 A- ~: C1 r3 m阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
( ?  P+ z9 p) v. N' A使：大黄3
  Y1 T+ v4 S- {- ~- E  Z& T- a我们看看各味药的药症。
8 F7 j" n" \3 @. A4 K) b9 ]君药：
# {" c* z4 G+ u/ a2 ]7 y+ p附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
# A9 |- O! u* g3 }附子温阳驱寒。
- P+ ^/ M' W0 w! l$ {2 o可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
4 i/ ]( G1 N# X- U3 X4 }3 X4 }臣药：
细辛 大温 辛
$ f" Q6 E! o( t, s" l( Z* R《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
* b  e8 L, n6 ~( Y# C' i. {& C细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
/ J+ ^) @3 P9 }* W对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
; a  w& J; d7 h" W关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
2 W) l3 f$ O6 S: N7 B如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
4 p0 @' @3 R/ i3 G, x: c大家可以放心使用。
/ U: o% f8 ~+ j' B* u0 ^使药：
大黄 大寒 咸苦
7 }$ S& y6 s: ^0 V《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
6 o+ R/ T$ s; F麻黄细辛附子汤
3 C* R4 B! o4 n, m0 _麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
, g0 k/ Y/ i) p# P# d+ _麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
; g* n2 R3 V3 W) I; k# E出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
3 [% e, W" a( n; c; q  {而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
2 @% e9 w" l3 x& Z因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
, k3 o( V& u& m; h2 Z使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
1 a' [8 E2 k% V+ A, q- c胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
  W# q5 R/ n, g胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
0 u& C7 Y0 k' S9 v这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
8 k& M) P1 n, v# s2 d胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
( Y' l" P% E/ U# j) P肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
9 n8 O" n# v. F肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
1 x# \9 G# W/ b% r8 L治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
( }  m. v9 M3 ^2 x4 ]大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
. S5 n0 G+ ~% x3 D' O8 W一些医家用于偏一侧的痛症，
# S" r( c  ^; _2 Q比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
/ p. K# P; T* F: m只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
" I' q7 d5 m  v* ]并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
! d3 _& S$ b. @  P' s* u+ u0 B8 [8 |再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
" T- m5 \3 m2 r如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
- g* }: j: D0 K六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
2 [* i5 S1 K0 Y主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
5 c+ l5 Z8 A+ y! }8 r' |/ C- V在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
8 w& K0 S% a& r) t# k中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
1 K6 }- K$ A6 a1 P1 G患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
' v8 d7 ^- C5 i, `2 l! }饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
- b5 C" u0 _) y1 Z% u复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
+ f' V$ X, V8 [8 f( A$ ]) o触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
0 Z* s6 E! s( I下面我们看一个医案。
% ^4 B! M8 X) o4 c+ a: c王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
, _. B  |: H6 _/ Y( p& [3 `3 }5 A主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
6 g4 U8 K- V6 K刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
4 v2 H6 @1 i: X$ I2 Y. ^1 z血压140/95mmHg
) H( P1 N+ n; ]4 X我们分析一下。
5 p$ ]6 @3 a: w! B# ~0 E: L饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
1 B  X) |. f. z苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
+ I7 l+ O) I2 K+ w! s: \7 b3 Q便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
5 }1 |# H' D4 X, C1 o; t五证：阴痞证
7 D" J7 ?; Q. X8 m3 ~6 `1 q6 v8 p类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
' p' S2 v+ U' [! m# j3 N1 Q+ z处方：
9 {1 V- d( ]" d6 S& r: U7 ]# n乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
+ S) O$ p/ F$ V( e1 [* Y6 M群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
! p% s# w2 d+ ^8 b乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
# v( e' H4 O0 M8 S! c: m( l干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
. v- T/ u7 P" v' v臣药
吴茱萸
3 y2 I! `& m3 O) u吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
# k9 n' S& E: l2 g( n吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
6 D( M' J, ^+ R降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
, c) r. ?. B) B桂枝 温 辛甘滋
! I7 R  D  C- T1 Q& d% t    刘志杰：治伤寒中风。
9 k; d. _  n5 f- p* W6 J4 X0 F   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
* }  f" j1 U. ]8 s% M1 u  d* o' u当归 温 辛甘滋
4 N6 _6 K7 V5 M: ~( N+ ]《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
( j" M" V0 d& w# k  p& c1 }' M/ u蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
2 C+ B5 T  O8 ^- t* H- R白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
3 m& f; |# h6 y- j+ _大枣 平 甘滋
* d( W6 `1 @9 E( J( k# M《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
' g& t+ V$ I6 d  X; ^" N" v1 z& I使药
黄连 大寒 咸苦
- w  e! j+ |( Q6 U" C9 y) ~/ i《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
2 Z9 R  _: U3 q% ~$ L8 \6 E乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
0 a7 |. w' U6 A3 J, e二诊：2017-6-7
$ G& J! ^6 j/ w8 R" Q$ u  _% d* c刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
  U( H  c9 I. A' W( o舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
4 A1 k8 C* P2 |  P- ?六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
' _0 m" c9 Q) B( Z" y, t五证：阴痞证
! h2 X+ c7 Y; ~; w8 o类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
2 [1 v% S2 t. n% b& W( t6 E处方：
, {- ^4 z+ i! o+ R4 j乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
  o* Q) h5 g; c0 u& M) d" y: Z刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
( Z6 G5 P  V( B4 P6 h/ h8 d乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
5 G7 ^' ]  ]* M7 t! R7 R% Z+ ]5 M患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
5 P* ~5 n, I5 h+ D# L' `7 q缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
5 X8 D: F8 X0 }* U1 \; h& E. Y而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
" T/ p" h" {8 }大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
" y% R9 F% z; S) l: b% b一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用
6 l7 L5 ~7 `$ q* V+ \4 L9 O

江河湖海

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