2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
: W! [6 [8 I# c4 B: f6 M, F- k, J先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
3 s: f+ \! i6 Q6 ^- z3 e0 q8 {上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
; P1 J2 c; O4 O阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
  f# |' S, l( q* o1 J平性药：无
阳性药：无
9 r8 @% c9 t3 {- f% K四象解析法
8 ?& v! Q* `& j% _2 B; l君：大黄2（大寒，苦咸）
8 f( v4 R5 n7 \( N; X臣：黄连1（大寒，苦）
! V$ Y  r& }& t  G& d佐：无
使：无
& ?" e0 d2 D* V由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
% ^" t. I( s- {/ c, P# u看看这张方子中两味药的药症。
* `+ L1 X/ e- |& v) C1 c君药
4 B6 }4 M) |' ^& x大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
* q1 J4 C8 s/ r) b+ D大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
; L  C# {3 `" ~3 s  A, K5 |% K* U对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
5 a) r( a" e* S大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
" a, v% r) u, _0 \' P( n: e% V, A师父说称其为“大元帅”更合适。
  \) b! e, [/ ^! {和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
2 ]0 m6 v7 _# U( e  z而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
1 J* ~( U6 ^. ]6 g& a如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
' E! ^1 y3 n; I9 z毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
; h1 }& R' v* [- H$ ?* q《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
2 m; K1 o" p6 D+ E$ i: N' v对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
- S3 U+ n% v) h5 ?上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
7 i) m+ Z5 F* w$ A: d0 k我们结合相关条文学习。
7 C3 Q9 M. {& t0 ?, t9 ~/ J! h3 n" ~% G383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
" w) X: p7 ]5 X  w1 Z1 k384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
+ B% H8 [% t" A385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
) m5 j4 t: N) E( e. D这几个条文是互相联系的。
/ ]9 k% }0 X6 F- @先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
, v* _+ M8 w6 Z# `* ?) D1 V- H% b“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
! {. Z0 l5 M8 O0 i" F脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
* L3 w& a' p, s) E4 ]! j" ?表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
! _/ f2 O* F* v2 b& `“按之自濡”，“濡”通“软”。
) l7 u: ?. P4 B, p8 K0 o: f用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
" [) w+ B2 U, I: w# o9 I所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
2 E( O" I5 y8 Y4 l$ o4 @9 \% E我们再复习一下。
1 F$ b3 `( M' m$ D2 a+ z) Q1 F“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
) D3 s' ]  y! f/ V这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
2 K0 v6 l: X7 s7 u/ W. T与汉传中医五证之一的“痞证”不同
" t6 c9 S! p* T% @五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
" K* C$ R2 D$ i) G& G' [  _可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
8 A; ?' j/ V0 k  i3 N这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
4 ^6 [$ _) N4 U1 G. D病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
5 w! \* S. M3 L& }脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
! y& Y3 I9 A/ T7 R& ^更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
+ S( R! w% b) t* U/ Y0 ]  E  L关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
3 \. d* i( H9 u3 K脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
& n& s  K: s6 l脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
8 o- M9 W. @+ w, l上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
3 ~$ U3 l3 k) F: X/ {$ a" l- U我们回到条文的讲解。
1 O% M$ q5 V  o- C( L0 [大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
7 O4 ?- J9 F0 B这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
, q1 }; u- u% p& o' e; p' |7 |385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
" O  f5 G) z6 T# x  s7 O太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
' c. V, p# L* D( j% h  I) t因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
; V2 r1 G( Q1 G4 C  o! r表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
# q8 E4 |1 l9 q5 y5 j如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
7 |8 P, T; K1 @  O" a/ A六纲：阳明病
五证：燥证
; O0 ^. L2 }4 l  m主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
* v" Q4 i. Y8 Y/ f/ E; M' z* ^大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
5 k" ^1 c: S) |8 G- X0 F7 r“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
3 p! T6 p; S" h4 Z用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
7 f+ m, [7 K* x泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
( }0 V! U; E+ T! ]& v服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
- Q$ n' i( Q9 J# {* V1 |黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
) C( E0 q7 d/ z3 t, x' m: Z师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
0 _& L* g2 c: N3 h( b6 ~$ G) d蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
! r7 y2 p$ j) ], @8 j三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
5 j8 [' K/ o; B: X' X) D! W平性药：无
$ C: w- E1 ~0 s, \% M1 e阳性药：无
四象解析法
; h! X. f% f' D4 c% |& i. Q+ D君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
3 J/ ^( s% j: f佐：无
: l/ k4 q7 S3 G6 k使：无
! N4 G0 ?6 Y( C5 S. M2 }臣药
黄芩 寒 苦
2 o7 ]9 f4 Q; p$ F: L& d《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
/ q+ m8 m8 ]5 B4 K: [《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
6 v) X& I2 S, ?7 B' |: f黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
1 i* k( K1 i6 V7 R1 l因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
9 ^) x% ?. f+ z0 U泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
9 N. \7 X( b( ^: H: G( X: x! x方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
+ H$ k# I9 M. d3 ?( V! `% F8 W另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
" V  W* B8 `6 l2 ~- D/ u但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
2 F; @/ a1 z( M; r我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
8 _- t! b& f3 M  j, L治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
+ g1 `1 q+ f4 ?2 Q7 q: K- \* a有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
) d; F; n* v' ]! a& D- u不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
5 C/ n# i- s5 L, X6 M! O" L轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
8 [6 f; R: z( A% _6 V这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
; o0 b+ [+ `% F0 c怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
% ~% I* F8 m8 L2 }: m必须是阳明里实热证才行。
& v3 x+ w$ s% z# M- w1 g要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
) T" g; S2 I, I# g8 n8 _五证：燥证
2 Y% y( `# ?8 n主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
/ U8 @; b# h7 j. f" S主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
  q( L6 h- ?8 }, `+ ?【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
& b" N0 N7 Q& j/ `4 c* n# g上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
& h3 X' S9 K, [+ ]; x5 b+ O刘志杰经方解析法
5 U8 M  `8 w9 _. c, o# r4 m9 Z: d1 K, \2 ]三才解析法
% p0 ?) y4 D' c+ O阳性药：附子
平性药：无
' z% x% {, P. f  K( w0 V* ^阴性药：大黄 黄连 黄芩
% U; s& E; V' e/ S四象解析法
7 L/ \7 g  I( c: M君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
1 L  ]6 V& Q% w# d, ?佐：无
( C. W! w( N; U使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
7 x, ]. C/ Q% s' t% t9 g! s. y《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ C4 ]: w: B! N附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
/ ^2 S0 Q/ Q% t/ e1 Q附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
1 g2 M" ~( J' I# T7 \5 H一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
' b5 B  {7 u/ b0 _# F因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
/ U+ m2 m( G* ^) ^. e  j/ w附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
! [+ T. Q7 ?/ z* I( {, E1 \+ Z; m. ]心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
4 h4 g5 v& L( p2 M. N" l* `8 n舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
0 f' n6 r( F# \. W附子泻心汤的用法也比较特殊，
" b2 s7 I$ }  T" _% l! P大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
8 j8 c; C* H: ]' R2 M' r9 i" E大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
1 o  R+ C. A% {* A: N) L而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

a894818129

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝