2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
' k7 F/ S' C9 b. O- Q% b大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
" z4 Q3 }6 Z' z刘志杰经方解析法
三才解析法
" u) v; B, g& h阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
4 P+ g2 Y7 q& v3 ^6 Z) q3 S平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
" j: K. \1 h( |- y寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
% A" R+ r" C# A$ ?' R看看这张方子中两味药的药症。
君药
, R! B, C7 D6 Z8 n9 V2 J9 c大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
; r1 W5 `" a  w8 {  U" k大黄气味重浊，直降下行，
8 y* T' s0 V, ]& D  d古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
4 W) [( r* L& R) ~8 H9 n: b其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
" W. J- z: R) l  Y而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
, C* u' q  C& F4 `  ~毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
6 F5 J9 v4 ?8 {- N' I3 Y4 d4 m臣药
黄连  大寒  咸苦
- f1 a* v; e3 a0 l: f; I《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
  C3 X& }7 a: e$ D% s+ M& I黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
4 u; _2 d) w' p6 z# a对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
% S3 A" |1 T: U( Z3 z+ B/ X0 P$ T上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
+ C* i: v2 @8 E0 f/ p9 I383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
8 g( b4 i  T5 _. G, i# u385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
) `4 q. k+ }( v' |这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
$ L( R$ W8 c! G- M医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
2 Y' R' \; ?2 ^6 ]表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
- O7 Y0 C) @9 G, v, [不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
9 x3 [% [* I+ j/ B1 F( h, O# o所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
, \- H* w- [' G5 I/ a( V9 ^* ^; t重证要痞硬，甚者疼痛。
( S( K; \2 U6 b  a4 I) h' i4 @关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
7 Z' T$ F( g# t7 k6 @/ g: u( y. J我们再复习一下。
* F4 N8 \* [( w+ F0 Y" N' n“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
+ d+ M+ ]8 H7 [, C" T五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
+ j4 L9 _! t6 u, x可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
+ C+ C+ \5 a9 R% k( v  D0 {4 r$ w只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
4 g/ i8 B/ n" ^) y1 [! a9 Z; q- _因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
, X/ I% t! }9 ~- Z, a+ ~单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
& _+ e1 s) Z9 }8 [384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
, p: i4 Q" B* q; R) i表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
/ C9 o. m# D% T. E& a这是大黄黄连泻心汤证。
. e9 {4 g  o) j; k1 m主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
# X% j  }+ [' c& Y- K& x病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
! w; m# S0 U- w2 E, a! K; ?$ B+ K0 e脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
) Q; d7 r4 q  }' V6 U4 L9 Z" l- i- `/ C* e关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
' [0 d  b/ s! e9 u. K* s, h$ W关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
; b/ o4 s' O* h) d6 y  K; m大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
5 x* |* M6 q& T: C, [这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
, [- L+ g% u4 C385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
) k, x/ C1 |0 a) T表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
! U& t, c0 A- i解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
0 j  Y, C$ X1 ^5 v. E9 G) g# O表解了之后再去治疗痞证。
- T6 V- t, S5 R7 d' \7 ?攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
- M& w' u0 {* Z$ Y) l" A如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
* y' D7 G! w, s6 U+ i; I+ ^六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
: [0 H7 L1 V' j8 |8 r9 g& [; U大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
( ^! c3 ?$ ]1 a$ |. T8 _7 D“以麻沸汤二升渍之”。
2 k  U7 i6 ^4 ~  H: l) R/ {麻沸汤，就是沸水、开水。
0 L( A, s5 X7 y0 _. n, P, J用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
' z3 T# E+ h0 g4 t, p# \" R. ]泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
8 }! |) f* S7 {1 B* P" q' M  W# O服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
% Q' y+ o, ]; ~" w" V1 c由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
2 G5 r: @& z6 n黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
2 X2 O9 n, D3 ~6 @- w% |这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
/ ^  i, `. K; S; {9 M9 l; E一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
0 Z4 f, G* P! f/ Z. S- p( W4 G蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
5 V- R. T. B1 i5 j我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
5 \' t1 \; |8 a/ `' X- d0 E【泻心汤方】
- Q: H, w. C. j) e4 e  r- G大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
; G3 x7 L; G' U  N7 C+ P$ T3 S3 m这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
6 I$ `* E/ f9 h+ C8 c阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
臣药
0 U" @1 b. X5 d- R2 w黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
6 C2 q; `, z, z. k5 w' @1 N; h5 N# R《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
* K+ @3 J3 ?* k4 `& v% @6 l+ D+ @黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
, c/ }8 O) i' {* Q* G因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
  x' I5 B7 g: K泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
% g6 ]" @; {7 B9 m$ D另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
% f# {1 u; L7 O6 `6 w前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
* T% [) W1 F; z( K( x经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
  `/ V' _4 ~0 S- `! u心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
% |( v' J9 q* C1 @! G治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
' q7 a' x  g$ Q1 M9 S5 f轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
/ j5 h7 o3 d, ~表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
5 e. F; n4 }# i8 I5 d: t+ N% t必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
! O. c2 X+ a7 i泻心汤证
( Y, @: F. U) x/ V  A六纲：阳明病
; a$ z7 D/ d5 m, i5 c五证：燥证
- E6 [9 v9 f4 k& l2 w, D主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
; i$ Q4 B; z1 i1 B3 M+ V9 e$ V主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
4 A* N" B% }8 ^; }3 ]6 G1 K上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
4 G! e0 L/ P6 I- b0 {附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
: J! y5 u5 p9 j& T( Y/ F阳性药：附子
平性药：无
$ D. e3 }- ^- u& w* ]阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
, V; c: P0 F, _# K/ a+ U君：大黄2（大寒，苦咸）
' [" \* m$ S& U: j臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
! v" j+ N" L! g% O) k附子，苦辛，热。
$ {# M1 X4 u1 |《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
3 R! i, [4 _" e' H) N! Q附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
0 n1 R" T9 `# [% t' l: l$ y附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
; J9 \( a+ t& a6 d1 ~& O; z( v附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
8 T# M& }1 C3 q1 m( ^9 C由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
. ]' L& a) g. P; w因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
6 I2 K" L1 x6 c/ j9 M附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
8 ?! O8 [! {( C3 [* y5 q6 l3 M5 L* `386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
) F7 M0 ?* z0 l! S  @5 E同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
6 e# _. J5 s! P0 _六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
3 W# w' H5 b4 h; c1 F主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
  }+ X# Z0 _& Y( G大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
/ r- b+ U, G1 Z

a894818129

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
' `) _& y: l4 }" _: K" N- _3 U关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝