2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

8 [% L8 \1 G* e! F& G
. e9 b3 [' t5 |2 f. l1 O

2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

3 [0 A; O  X: J: N       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
) p7 Q/ G( K) t* J, X  ]+ z【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
6 A  n9 K3 }& U6 b4 J从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
) s9 R. [  C7 T305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
, D3 v2 x4 ]. Q伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
! ~6 C) H! H' w  ]: K9 f/ z5 m不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
: T  |& t, A9 ^* o: c. @* k2 b不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
4 N) D, ?1 H- e应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
% T# `5 U9 E: \刘志杰方证解析法
8 ^! ~# Y" I: {. Q3 N四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
8 g6 T& S% u% R  ~% r臣药：桂枝（温  辛甘）3
: a& ]  R8 j  G- _+ g          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
8 J6 @5 u6 S8 U$ a0 @4 k7 G* q附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
$ R2 U9 {, k6 [2 A) G8 s% m附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
. Q2 D7 |/ t7 V) ^8 y% F在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
0 h& T& [/ K* L8 n- j3 L桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
- X! z* k- a; h, x功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
6 t" a1 e$ s, q3 K因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
6 `) F( L! y; P2 ]% O+ L: {& r& k4 }桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
0 u1 w9 M! c. k9 r1 V. k桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
9 C7 |& z8 I, ]. z" P《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
" F7 t6 V- G" [& J( l生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
5 W+ g+ D* @3 f$ {  j% I炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
" w( O9 V8 x1 K# [5 p, f2 W心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
2 B+ t" X# e- z( l/ P    六纲：少阴病
# N. z1 B; ~. L* N; N    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
% N# U4 a- `% M3 i4 Q/ s6 ]2 `我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
/ M5 ?+ m# g7 F( o/ I6 N( j本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
) B% e, b* a0 r. B% H2 g. z) ]* G# u刘志杰方证解析法
三才解析法
9 f5 D) c( M4 A' f阳性药：附子（热 苦辛）3
! i! r9 B6 J7 Y             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
5 I4 ]$ Z: M2 K3 j/ i. ]+ F: w# z2 c             大枣（平 甘滋）2
, t' A, i( B  V# ~# S1 i阴性药：无
( t" D; F2 B& ]0 G% K$ w7 p) i四象解析法
" [, J1 n. U5 J$ m3 w+ h0 D君药：附子（热 苦辛）3
6 k/ l. g5 |  J3 W7 m/ {; b臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
9 B8 V7 b7 D3 p/ C6 j1 S佐药：甘草（平 甘滋）2
0 \$ }' }; }/ i; h. u4 f' N          大枣（平 甘滋）2
- @8 P4 Y2 x% Y! @1 s* n$ q使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
+ M5 o; N" Z. E% F& K- s白术 温 辛甘滋微苦
( E8 S$ s  |  S7 m1 b《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
0 ]8 f. ^) b5 |其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
) l+ [: O* I+ Q这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
# Z) n% L! m7 r" j我们总结一下：去桂加白术汤
7 A2 F9 Z* K+ j* h3 q5 c) T六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
7 n8 k* y" C- C* v( ]$ E常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
: x# e# N% ?+ I$ E- J  x& e                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
' D3 i5 i0 J7 L. s  Q- f" p     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
( ?! e7 z. I% x刘志杰方证解析法
3 t! ~& A  L" e: |* l  k- f: n5 E' ?  U三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
1 R* O0 P: F8 {7 y4 H/ n4 i+ t' o             白术（温 辛甘滋微苦）4
/ j7 L) z6 p% W- A5 x             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
' j1 _' O& B# i" Y8 V1 D5 E: ?四象解析法
0 [; z- d2 v9 S( v# m( b* K君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
- u6 K& ?& b3 V3 R, z+ u          白术（温 辛甘滋微苦）3
# H$ F6 G% @& t7 w5 y  T* t* x          生姜（大温 辛 ）3
* U& H/ w3 w8 N6 N0 P1 v$ u佐药：甘草（平 甘滋）2
5 m& L$ U$ k: ~8 |0 J* m) y5 f. W5 ]          大枣（平 甘滋）2
4 O" Q8 z, ?$ |6 _) ^/ h, d7 j使药：无
4 n2 {, _: n% R. P我们看白术的药症，
5 \/ y  A' S7 J$ m# W( A: J, J白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
% m2 l$ {) v$ i) r# O0 C桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
7 |% t' y4 ^: U下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
# I+ Z! i7 |. Z  T; H$ }9 Z1 a' t刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
% V+ E0 ?; G4 y# `7 z% C5 d) p刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
1 P+ U) i. |# \0 ^脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
4 W* C( X9 D- |; B1 R病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
. Z0 ~  G' P( m六纲：少阴病为主，太阴病为次
+ u, m2 {0 d) j- u0 \0 ]3、定五证，求寒热轻重
7 F; V2 a& `8 v( d五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
' k! h3 C$ p2 ^; o4、明病本，求病理产物
& y( X+ R8 r- T7 h* y; e四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
# f/ g# S/ i% [  a青龙类方。
5 M/ U8 h/ E6 j# P6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
! `# g1 W* Q) r4 K8 c% _* \; \* b桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
9 |  ^8 M' I$ N* {  V生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
. M4 {2 m3 X; W, G4 P' r% F加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
0 l( ^  x6 ^" s# y0 D9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
/ w; s2 s9 `# P: B5 V" Z10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
6 y0 X& |) G% h2 _患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
! w! P6 A. O: n2 K" R& @' y3 v防风补津液，又去风寒邪气。
) U- [( ^# W/ n3 j7 S4 x12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
8 Y* q0 n/ y+ y3 q          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
0 l# u2 G1 c; W4 T$ c" v患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
2 p0 i- X3 F( L3 o" W2 ^( Q$ i          大枣45克  炙甘草45克
" e. W; Z9 f' N' v7 T/ R$ ^3 Z用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
0 e# K: L' j, T8 n颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
, P% E! X/ Y# n          大枣45克  炙甘草45克
; C+ H4 U8 r5 m9 M" ]! H5 N用法：一日一剂，3剂水煎服。
; e. X8 S  F5 T& ?患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
, K9 f' n' y$ }; |1 M+ g3 o我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
4 X+ `) U. I3 F, T0 C! t请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

9 f3 n* V( ^# k2 m5 e, v葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
6 O" B( M3 m2 o: u( v谢谢

yfkzzl

学习了
$ I; c2 {( ^' X6 @) \

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
0 s$ M  F- a$ u! k

YANGGANJU