2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
) w& ^# w( @- F4 e5 `" C上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
* O4 ]& b2 ]! R# ^% v下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
* U; Z' x, I8 k( }; c5 l三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
: e9 X: \9 d0 }  i$ R+ F$ Q阴性药：无
$ R* \5 @5 J3 u9 D6 q从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
! A4 z" d* _% h* p. c( T+ u- V305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
* I: {8 Y6 I' t9 P4 s- z1 b+ j) T脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
3 j/ F2 ^* x, Y) C# ~9 }9 A( B身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
5 O- _* m+ W9 t3 _# A# H1 T不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
1 S  N1 @- ^' G# v+ A病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
8 ]4 L# N! m4 D刘志杰方证解析法
. q2 h7 m- j* M四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
3 Z. s/ p4 A; Z臣药：桂枝（温  辛甘）3
: x  q* C( {# }  t* j7 N0 V          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
4 t, P* H( J! O: j. }1 w: T8 _使药：无
这里用附子为君药，
) H7 k- T5 T  D; M1 i附子 热 苦辛
6 |. u# W1 r  S7 A《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
% U8 D! z- f$ B3 n附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
; _6 I( u3 U5 R: V# g桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
) ]' E& o# t5 [2 \" n因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
3 S8 Z$ z" }- Y$ z" ^桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
9 V% \5 [" @2 M9 N尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
% L3 r4 [1 _; }/ U. f《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
/ b0 o2 Y# P; [7 s* F使药：无
我们汇总一下：
( F# E2 n7 h& d7 L# w+ Z3 _    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
2 ~! V7 O* w  Z7 E# ~2 P) ^& c    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
. L# H8 W+ d7 p3 w8 q    常见体征：脉浮虚而涩者。
4 t: g$ h/ }  c  J# x( X3 \【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
- o! g1 |$ X5 B. }* D8 j三才解析法
  R+ C! T; C) _$ Z. `4 t( r5 ?9 g阳性药：附子（热 苦辛）3
" ]) M9 T# I; n( e3 m             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
) J7 e, {3 e/ S0 S7 m, k4 z平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
0 j0 x8 q! ?. ?$ |# A9 x/ q% r君药：附子（热 苦辛）3
; t4 L% c2 K- G. E( t6 Z, n. ^3 M臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
: }0 E) t1 K8 [( u! ^, H3 n          生姜（大温 辛 ）3
% S/ t6 }0 \% Z0 K" H佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
2 n3 M+ G0 G1 N' U1 F这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
; m0 X' p/ `7 v5 a4 Q白术 温 辛甘滋微苦
6 w: j, Y" ]( V- z# `0 U0 p1 T《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
& c! I8 B5 g6 ]) u' l我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
- f( e$ E1 c6 G1 s白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
. C/ [, U6 ^( ]# s4 Z白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
4 L! F4 U, ~% y- l3 }7 q! ^- u( y$ k六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
' c+ E0 o% b. E! m% S常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
3 T; y- ^  Q5 C* w# e     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
8 ~0 J7 L$ D* i- F9 m% r三才解析法
; O" {7 k+ J1 x; ?阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
' {# h" a( e0 x6 X5 D             生姜（大温 辛 ）3
; l5 D; y  J, N# v! Q平性药：甘草（平 甘滋）2
9 `4 F1 @) {) A2 I             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
% {0 C# j. w, c5 J* M( I2 l刘志杰方证解析法
四象解析法
: p& c$ U2 t( f4 [- R: O) `君药：附子（热 苦辛）3
8 e: [  v1 j! X6 e9 ~; f  _臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
7 t0 N1 H& n% e+ y! W' W          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
$ I7 y. r- ?1 w, S          大枣（平 甘滋）2
使药：无
  z* _2 ~5 N8 g) S* j我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
! w3 z6 I" x+ ~: f2 D+ J《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
% w/ `/ I3 ^' w$ @+ M! R桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
2 J5 M& }) A& v常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
' s% I! }' `, M/ |& g& n# i1 j初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
# \7 ?+ ?+ L$ j( y8 b7 _刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
, G9 o$ g7 w2 F. v3 H舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
% @: W2 ?: m& ?* e( \5 U3 F病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
* F( L5 ?+ e& r' T/ w3、定五证，求寒热轻重
0 S3 I0 s! g. n' ]* m7 l五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
$ f3 L/ h. e% t% o& z4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
, ~3 Y3 T: ^5 }) ?! i后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
  o# f  U, _0 q* D3 D# @! w% h7、立兼症，求臣药
0 k  n0 |3 ]7 y$ a; _7 _4 Q桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
/ F7 U  I# v6 `: j8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
4 Q5 b( h- e; y& v1 L# e) a0 H& ]患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
( S% T: O' y5 o: @; K* |7 _患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
& Y$ a& O, M: ^防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
( x3 l: X( W: m" m7 I( w防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
$ u1 \5 ]; D4 F) }3 ]  L" r处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
2 F) g! I) Y1 l2 v6 q6 C9 T患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
6 l9 f- \+ a8 J3 N1 `2 O三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
& D) L, K4 e% T          大枣45克  炙甘草45克
0 G1 {% u2 _" }; k$ W用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
/ u1 c% @5 b/ O! |6 C' K$ j颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
# H6 C3 h& Z2 Y5 B4 a          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
; J4 d& y* z; S5 E. t0 L患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
% V* i+ K' N; Y6 S* L5 I# S请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

; c/ i0 N/ G# O$ e' E葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
# Z. R  |2 W/ T. v1 K% ~/ G谢谢
1 N" M$ P+ V$ N! v8 h8 ?

yfkzzl

学习了
, r# x. b  Y+ {  f! N/ b3 R. V

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU