第0002课 《张仲景方证化裁全

学生

第0002课     《张仲景方证化裁全解》
                        -------高珊珊老师主讲（2016-07-15）
, e, ~) |) o/ ~1 v大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革，和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说，没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式，也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此，我们接下来的课程，都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式，加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解，从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始，我们讲桂枝汤加减。之前讲过：“桂枝汤被誉为万方之祖，也就是说，桂枝汤的配伍法则，具有广泛的代表性，一切方剂的创制，都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵，以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制，也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤，已经讲过很多次，在上一轮《类方讲伤寒》课程中，我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解，我们来复习一下：
( ?7 @6 n' c$ g* G+ ?
由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下：

/ x/ Z+ H% i4 j! T+ n2 U有关刘志杰方证解析法，和六纲五证属性分析，请大家复习上一轮讲课内容，这里就不再重复。四本三因内容，是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容，尚未公开讲授，此处解释从略。
! Q) O, ~2 M' ^, @6 L8 M/ ^/ N+ s在仲景遗论里，对桂枝汤的论述条文很多，我们来梳理一下：
“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，这是太阳病外感风寒证的总纲。
+ ?( E; o/ M/ [; m太阳病本身，病位在表，病理是实热，太阳病的病机实质，就是表实热病，这一条讲的，就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。
0 o& ^2 T6 ]" j$ d! n9 w2 h “太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”，“太阳中风，发热而恶寒”，这两条，讲的是太阳病外感风邪，即太阳病中风证的临床表现。
& k  t9 z1 b# _风邪束表，通而不畅，因此发热而有汗出，汗出而毛孔开泄，在表风邪向内侵袭，必然要出现怕风、或怕寒的现象。
: [4 M6 |7 g3 c' y' W5 ~风邪的外束不如寒邪严重，因此中风也有头身痛，但疼痛程度要弱于伤寒，脉象也相对和缓，以浮缓脉为典型脉象。
3 s. u8 {' i! ^: q# j5 {4 e* Z. F: d% y “太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”，
“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，
“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤”，
0 G- z: G! b9 g' s. d这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节，大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解，再复习一遍。
5 m, V4 A$ l$ T# L$ L
“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，
“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，
. I7 g) }# u; G* a“太阳病，脉浮而数者，可发其汗，属桂枝汤证”，
“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，
“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，
0 F0 ^" }" B9 B4 h& R- g& ]  i7 @“太阳病未解，其脉阴阳俱停，必先振汗出而解，但阳微者，先汗之而解，宜桂枝汤”。
这几条，讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。
" z: b" U$ M1 t4 N0 f0 M' I' n& x5 b
经方治疗疾病，没有纯粹的补法，因为是药三分毒，药物的偏性是很大的。补泻的广义就是：摄入的多，排泄的少，即为补，反之，排泄的多，摄入的少，即为泻。
那么，经方学里的泻法，也就无外乎三种：汗，吐，下。在外感病上，由于病位在表，本着就近原则，驱邪就要从表而解，因此要以解表发汗的方式治疗表病。
  a) h' ]& z# Z$ P+ l
“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤”，
; D+ p% N2 ^& z2 a7 G6 N“病患烦热，汗出则解；复如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”，
“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤”，
- |) d1 P- `2 `& J! K  _“夫病，脉浮大，问病者，言但便坚耳。设利者为虚，大逆。坚为实，汗出而解，何以故？脉浮，当以汗解”。
这几条是说“可汗不可下”的情况，也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。
7 @4 W, G- N9 S& Z
如果有了里实证，要用攻下法治疗的，要注意一下是否还有表证，如果有表证，要先解表，然后再攻下。怕的是里实去掉了，表邪随之内陷。如果表不解，就用攻下，会造成里虚，表邪会乘虚而入，症状表现见以下诸条：

“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”，
“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之”，
“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，
$ K( J( p$ \3 N$ C+ I- b“伤寒医下之后，身体疼痛，清便自调，急当救表，宜桂枝汤”，
7 @5 S/ b1 p5 x3 i$ P1 V2 X“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，不可攻痞，当先解表，宜桂枝汤”。
+ v* p! L5 I4 T* J) u3 W: L这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主，同时滋养胃气津液，虽然下后津液已亏，仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。
4 i9 @* |2 [* ?3 e
“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”，
“太阳病未解，热结膀胱，其人如狂，其血必自下，下者即愈，其外未解，尚未可攻，当先解其外，宜桂枝汤”，这是讲误治变证。
" f) g2 s" M! ]& R$ ^6 {: u
第一条是讲表里同病，里有虚寒的，要先治里，后解表。你要是先给解表，容易亡阳的。解表，一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的，要先解表，后攻里，反之，则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则，不是绝对的，完全是可以表里双解的，临床要活用，不要被限制住。这条说的这种情况，表里同病而里虚寒，完全可以用神丹丸加干姜解决。

* d! C2 Y9 x, J% g0 b第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱（小腹部）的里热证，里热盛，表被束缚，热不得解，就会发狂，如果这个时候出现下血，不论是便血、尿血、子宫出血，都能够起到解表泄里热的作用，这和发汗、针灸放血，都是一个道理。如果表不解，不要攻里，攻里会导致里虚，表邪会乘虚而入。
. q' R/ S3 G5 [+ Q. L" y0 Y; ]0 @
师曰：脉妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名为躯，桂枝汤主之。法六十日当有娠，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。方在《伤寒》中”，
“产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”，
5 H2 Y, o! T0 D“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”，

% y0 a# Y  K2 y7 {: a' G这几条是讲妇人病和产后病的，妇人妊娠恶阻或产后受风，都适合用桂枝汤来治疗，因为桂枝汤能升阳解表，发越而降逆，更有养津液的功效。
# x/ i, o/ B" u9 o, i
+ x( P* ~  |3 c% Y- ?  _炙甘草、生姜、大枣，养胃止呕补津液；桂枝和白芍，可以调和营卫，理顺阴阳；白芍还可以通理一下下焦滞气，轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解，心下满闷与干呕，也自然解除。
5 Q% B( b8 M2 v
“病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”
/ b" f! h3 m# W4 J& x; @“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤”

' v. L, @7 U2 X  t% I( i5 G这两条讲“自汗”症，没有其他异常表现，只是营卫不和的，也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤，是小阳旦汤变方，可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和，会导致皮肤毛孔开阖不利，或收摄失司的“自汗”症。
8 G+ \- G) H. G6 Z有关桂枝汤的所有条文，汇总如下表：

, {0 P5 n- ?; |; H7 [; m
; S/ g0 F* S: E: N+ E( \由条文论述和药症分析，我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下：
6 [7 ^2 r/ h( w$ T8 {! c常见症状：太阳病中风证：发热，汗出，恶风寒，头身痛
                                 凉滞证：鼻鸣干呕，气上冲
( J* N  q7 i) E                                 烦温证：衄，烦，便坚，尿血，渴
- h& {# D4 ]1 ~  a: L# F或然症状：畏寒身冷，厥热往复，上气咳逆，胸中心下结气，风湿痹痛，腹中绵绵痛，小便不利，便溏下利或便干，痈疽疮疡疼痛，积聚癥瘕
. Y0 I4 I$ ^6 I! w* \! M  v常见体征：太阳病中风证：脉浮缓
2 b+ u5 U& z: s. A1 t( H& y, n6 r
9 @4 N7 [% k* W# s5 p
" U9 q+ Q: U& ?3 ^' M3 J9 P桂枝汤要求大家掌握的主要内容，总结起来就是这张图。初学的同学，临证可以按图索骥，六纲五证辨准确，方与“症状群”相应超过一半，临床效果就会不错。

) A8 {+ N8 o/ O4 z- g' B2 m我们讲一个师父刘志杰老师的医案，来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法：

% S) {% X+ S/ F$ v. i& u1 搜集全部症状和舌脉体征
, |. C2 ?- r" I0 L卢某，男，50岁，初诊时间：2002年5月10日
病史简要：晨起后，发现左侧大腿后侧中部，出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。
/ w  a" z$ V: r/ d/ O4 j; C刻诊：出血部位无皮肤感觉异常，颈部微酸，微有恶风样不舒服感觉，余无异常。
5 Y1 ^+ E( S- p2 n舌象：舌淡红，苔薄白；
脉象：六脉浮缓。
* K8 r# r4 a4 V3 H
2 辨六纲，求病位和病理
0 z" M, ?2 J8 Y+ c/ u该患者，皮肤出血点，可以视为在表之证；微恶风，颈项微酸，符合太阳病项强之微证；脉浮缓，符合太阳中风脉。总属太阳病中风证，营卫不和，少阴之营气外郁肌表。
: z& h7 z& u% r; \
. N5 T" n+ P7 o  S* i综上，六纲辨证为：太阳少阴合病，属厥阴
* A2 g  D+ V+ l, Y: l3 q2 [( d# L
8 k; q3 \* Z0 n2 y3 定五证，求寒热轻重
- U3 H7 ~9 ^8 y: U1 U7 j这位患者不适症状和体征不多，归纳来讲，皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞，五证为阴痞证。

4 明病本，求病理产物
皮肤局部出血，属于血溢于脉外的出血症

, ?  Z+ K9 }, Z; T5 知类方，确定选方范畴
$ E' `2 P4 C2 q6 A/ g综合六纲五证属性，当在阳旦汤类方中选择方剂

2 i* S8 p0 H5 x7 |2 B6 抓主症，求君药
4 B: `9 z3 Y# c/ n* F# }7 {: E. a桂枝，治伤寒中风（恩师《药症本草经》增补），轻能达表通上，宣可宣发而通经脉，轻微的血瘀闭阻都能够解决。

$ u( O% _0 e4 a3 w! W要是有了严重的血瘀闭阻，辛味宣通的力量受阻，就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。
) P6 I! Z0 ^7 D& V0 {7 P2 p+ w# D
7 立兼症，求臣药
生姜，能温中止血，除风邪，但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮，都能够治疗。因此选它为臣药。

臣药，顾名思义，是大臣、宰相，协助君王做事的。它主治的，就是主症以外的兼症，同时加强君药治疗主症的药力。
2 m7 L- m* h6 p
8 固中气，求佐药
佐药都是平性药，经方最常选用的就是炙甘草和大枣，这两味药性质平和，甘滋生津，能固护中土胃气。
4 N" M' r; P% l" S( I& {" o
9 夹杂症，求使药
! B4 v5 e; Y/ G- n9 G& n6 d5 |; W芍药，有去血痹血瘀的功能，《神农本草经》记载：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。它能去血瘀，利水饮，行气滞，入表的话，可以通血脉，消紫癜紫斑。

' l! U3 U% q  }10 遴选对治方，求方证基本相应

师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案：该患者当时来诊时，除了局部出血的皮肤无异常感觉外，言说一切正常。舌象也正常，脉象浮缓，也接近正常，觉得很奇怪，有无证可辨的感觉。思之再三，觉得病灶在肌表，就要按照表证去理解，况且脉浮缓，一下子想起了太阳中风证来，“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”

" C9 ~; f" {2 }; d6 z0 ]因此，师父马上问他，是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说，你要是不问，我还真没太注意，这两天，确实是有些象要感冒的样子，身上有些微微的怕风，脖子也有些酸，以为是工作劳累造成的，排汗没事，还算正常。又问平时嗜好，说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证，符合“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”之条文本义，因此选用桂枝汤予以治疗，调和营卫，散营气之血痹，求得营卫和谐。
6 U5 K0 y/ J( S7 x
" D+ G% ~! \" w8 H- K/ M11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
" I# T$ o: o( [# ^% y方药符合病机要求，病证轻微，未做加减。
# O  ]) N& z8 R) Z1 k
$ s$ e+ E6 C, o12 确定处方，完成辨治
处方：桂枝30  芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚
1 D8 f9 C8 I6 J: J5 G二付， 一日一付，分三次，水煎服。临睡前服药后，喝热粥一碗，盖被，微发汗。
* M+ ]5 ^2 [+ f1 S, a. |9 z7 v
二诊：2002年5月11日
刻诊：患者今日一付药服完，晨起出血部位完全恢复正常，欣喜来告，问第二付药是否续服，告知可以续服，不必发汗。

. W  f4 S4 t* N9 k从这个案例我们知道，桂枝汤本身，还有止血的作用，这就涉及到方证广用的内容。
+ ^3 [" J. R5 |: _: h
经方的每一个方和与其相对应的证和病机，都是相对固定的，但是，在临床上，常出现这样的问题，即一个方子的组成是相对固定的，而证和病机，往往是复杂多变的，病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证，病机之间的对应偏差，有的偏差，甚至是超过了50%以上。

. |+ o5 E& n/ n" b! ^. x4 n南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生，曾经在书里说过，方证对应一半以上就可以产生好的疗效，他的要求很低啊。
& `& k0 B) c! N: F9 g
, }" u; P. u0 |5 U要取得更高水平的方证、病机相应，就需要我们在明辨病机的基础上，达到方证相应，药症相符这两个标准，从而取得更令人满意的治疗效果。

师父讲过：方证对应60%者，必须进行药症的化裁加减和置换；如果方证对应一半者，就要采用合方对治。

如何高标准，严要求呢？那就是，方、证、症以及病机的相应程度，必须达到90%以上的吻合率才行，这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。

7 q) N3 h/ K) @  _3 M很多外感急病，往往一剂没有服完就痊愈了；而多年的、顽固的慢性病，若要在短期内达到速愈是办不到的，正所谓“若病已成，可得半愈；病势已过，命将难全”。
7 d; p: B7 V0 P+ _. M# E
仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征，论述甚精，他是以桂枝汤为范例，演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。

我们这一轮课程的目的，就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示，如图：
# R) g  E& r0 ^% y

这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程，大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法，都能有一个飞跃性的认识，看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。

. z- e1 d1 ~9 |; R1 x今天的课就到这里，感谢大家的参与。
4 o  P9 w( s; I7 n, r8 r- U
7 B1 l- e2 F; M: s

msf123456

谢谢啦！收藏了

wangjizhi

谢谢，几次复习后，终于理解此次课程的侧重点，谢谢

wangjizhi

再次复习，谢谢

wangjizhi

问题回复：畏寒身冷，厥热往复，上气咳逆，胸中心下结气，风湿痹痛，腹中绵绵痛，小便不利，便溏下利或便干，痈疽疮疡疼痛，积聚癥瘕

张小医

请整理老师把高老师的第1讲内容也传上来

chinajxm

仔细体会

学生

庞尧斌 发表于 2017-3-5 01:00
1 i) L1 a- R/ |: s$ p* o: U第一课还在不在呀

在，论坛上有啊
, d9 r6 H; b; @" f" ~0 p$ H" s

庞尧斌

第一课还在不在呀
: q* o5 |6 d2 W: q

鲁谭嘉超

学习了，谢谢
( t' ?& d. Z; U" I

shiwenhu1981

谢谢整理者  辛苦了

琳达

谢谢分享

行者行思

获益良多，谢谢！

WEIWENZHU

还有这两张表要研读

举世昏迷

感谢整理！
: v5 D1 _* a) \" {8 v, `3 X3 S- j& k' i

死磕中医

受益匪浅
+ ?+ Z* e8 {, X9 l* _& q! [7 M" m

msf123456

感谢整理

举世昏迷

感谢整理！
+ [/ c) C5 N) S

心灵按摩师

学习了，谢谢

医海拾金

谢谢整理！