本帖最后由 豆子 于 2015-1-20 13:09 编辑
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今天讲阳明病篇93-97条 93.阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（宋237） 【抵当汤】 水蛭（熬，三十个 100克）虻虫（去翅足，熬，三十个 3克）大黄（酒洗，三两 30克） 桃仁（去皮尖及两仁者，二十个 5克） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升；不下更服。 首先要注意“阳明证”。这里没有说阳明病，而是指的“屎虽硬”这样一个阳明里实证，要与里热，以及阳明表证相鉴别。 这条意思是说，患者有大便硬的阳明病里实证。然后，伴随有“喜忘”，即健忘。健忘，记忆力非常差，严重了要掉头发的。他说，这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血在哪里？不是脑部，而是在下焦肠道。下焦瘀血，会造成健忘，包括妇科的胞宫瘀血，都是如此。关于下焦瘀血导致健忘的问题，大家可以查阅我们汉传的根末理论，这里就不再赘述。 那么这一条说的瘀血，情况是很严重的，有胃肠道出血了。“其色必黑”，就是西医说的柏油样便，发黑发亮。血，可以润肠，大便就不会干燥得难以排出，“大便反易”。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。 那么，如果该人健忘，没有黑便，如何确定是否有瘀血？瘀血，除了出血的表现，还有什么表现？看看《金匮要略》是怎么说的： 病患胸满，唇痿口青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 当汗出不出，内结亦为瘀血。（《脉经》） 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。 最后这句，很符合今天讲的这条。我们合起来看看： “93.阳明证，如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热。其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。” 一个大便硬，不能就确定是阳明里实证，必须要有参与症状来佐证，才能给予攻下。从“阳明证”这开头一句，就告诉我们，会有发热、烦躁、口干渴等阳明症状参与的。要是四肢逆冷，脉沉迟，一派虚寒，此时的大便硬，是不能随意攻下的。这些症状可以不显著，但是要细问，才会明确。另外，瘀血的疼痛，属于刺痛，针扎样疼痛。这都是鉴别瘀血的指征。 抵当汤，是承气汤的变方。针对阳明里实证的瘀血去的。大黄是少不了的。 大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。酒洗，增强了辛散力度。 水蛭——咸平。《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里，通闭之剂多用---通血闭脉闭。 虻虫——苦咸寒，辛臭。》神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍，也入脑，内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位，和水蛭是一类的功用。 桃仁——辛苦温。《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。 入的阳明、厥阴两纲。有通闭的作用，不过是力量小些。 这个方子，充分体现了辛咸除滞的配伍要求。用苦咸寒清热软坚。前三味取三数，是有升散瘀血的意思。桃仁用二数，取降下的意思。这里还要注意一点，为何内有出血还要破血活血？很多出血的问题，必须要去掉瘀血，才能达到止血目的，水龙头锈住了，要除锈，才能关严。这是经验之谈，许多脑出血，西医止不住，一旦用了中医的破血药，立刻止住，道理就在这里。 最后，按照方剂的服法服用后，直到清干净瘀血，大便通畅不黑了，才停服。 94.病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。（脉经：宜大柴胡汤）。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（宋257） 【抵当汤】（见93条） 无表里证，就是没有恶寒发热的表证，也没有不恶寒反恶热、口渴、烦躁的里证。脉象浮数，是要浮滑有力的。同时，还要发热六七天了。他说，可以攻下。这里暗藏玄机，补充一下，“发热（不大便）七八日”，这么一看就清楚了。 发热不恶寒，同时脉浮滑而数，这是阳明的一个征象。但是这里没有阳明里实证的充足证据，因此他说，无太阳表证，无阳明里实证。那么，发热七八日，会伤到津液，并且还有七八天不大便，一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下，是否有燥屎。脉经说的大柴胡汤，不严谨。 如果攻下之后，还是脉数，热不解，并且能吃，还总是饿，这是里热没消除啊，并且又是六七日不大便。他说，这是有瘀血了。这里又是一个陷阱，你怎么确定是瘀血？这就要见到上条说的那些症状了： 唇痿口青，口燥，但欲漱水不欲咽。 当汗出不出，内结亦为瘀血。 病者如热状，烦满，口干燥而渴。 病人出现上述2-3个症状，才算有瘀血。你才能用抵当汤治疗。这里的“有瘀血”当理解为“若有瘀血者”，要注意此处的语义。 95.若脉数不解，而下不止，必邪热便脓血也。（宋258） 这条，和上一条一起看，“病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。若脉数不解，而下不止，（有瘀血），必邪热便脓血也。” 这样就清楚了。攻下之后，还是脉数发热不解，有瘀血的症状，并且下利不止，那个瘀血就会受热化脓而随大便排出。还有一种情况，就是没见到瘀血，用了抵当汤，然后出现这种情况，脉数发热不解，便脓血。把血破开了，没有彻底清除里热，热邪伴着脓血，刺激肠道，利下不止。脓血本身就是滑肠。 这样就变成阳明里热证了，阳明病三证，外证、里实证、里热证。里热证有烦躁，痞满，湿热泻痢，甚至灼伤血络，出现脓血下利。阳明里热证，黄连阿胶汤主之。但是还要具体辩证，方证相应才行。 96.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外（脉经：属桂枝汤证）；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（宋 106） 【桃核承气汤】 桃仁（去皮尖，五十个 15克） 大黄（四两 40克）桂枝（二两 20克） 甘草（炙，二两 20克）芒硝（二两 20克） 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。 这条，本该放到合并病篇。从方剂组成上看，也是太阳阳明合病的方子。但是，条文上看，却明确的说，这种情况要先解表，后攻里。因此，这里就存在些许的矛盾。仲景书中，关于这个问题，存在一点模糊性。书中认为，太阳表证，和阳明里证同时出现，要先解表，表证解了，才可以攻里。不然，会导致表病内陷，变成坏病，导致病情更为复杂。但是，书中又有表里兼治的，如桂枝加大黄汤等。后世时方派的防风通圣散，也是这样的配伍，没有见到有表病内陷的。这个问题，存在定义模糊，略含矛盾。如何解决呢？方法就是：衡量轻重。表证为主，出现轻微的里证，要先解表，后攻里。不然，真的会导致表病内陷的。有的时候，主要的表证一解除，轻度的里证也会自然消失。若是表证变得轻微了，而里证很紧急，则要以攻下为主，同时，可以顾及一点表证。不顾全轻度的表证，也不会产生太大的问题。如果表里证都很明显，可以表里兼治，这个从后世的经验来看，不会发生问题的，反而疗效会很好。因此说，书中先解表后攻里的法则，也不是绝对的。 那么，这条为什么归入阳明病，而不归入合病篇？我们是按照条文本义来归属的，即“外解已”这三个字。表证解除了，就剩阳明里证了嘛！那么，按照方义，归入合病篇也不是不可以。所以，按文义，归阳明篇，按方义，归合病篇。我们尊重文义，但是要明白其中的内涵。 这条的“太阳病不解”，按脉经说法，属桂枝汤证，因此当是太阳中风证。汗出发热，伤了津液，导致“胃中干”，里热极盛，结于膀胱。膀胱，不是指脏腑的那个膀胱，是专指少腹的这个部位。对于腹部定位的命名，《伤寒论》常常用膀胱，关元，血室等来描述。血室，是在血分，关元，是在气分。膀胱，范围较小，专指局限于小肚子的那个区域，在部位上，偏于里中之表。这里的膀胱，跟脏腑的膀胱，经络的足太阳膀胱经，没有必然联系。如果是热结脏腑的膀胱，灼伤血脉，会尿血的。这里却是通大便的方子。更直接的证据就是，“但少腹急结者”。直接告诉你，膀胱就是少腹，热结膀胱，乃为少腹急结。时方派人士，更该好好看看。 太阳中风，转入了阳明，热结少腹，灼伤血脉。因此，“其人如狂，血自下，下者愈。” 热结到这里，说明热得厉害了。人不去说胡话了，不谵语了，没那个闲情了，要发狂才舒服啊，脱衣上房，振臂高呼。并且，热伤了肠道血络，要便血啊，阳明极证啊。这个小肚子，佛家密宗有叫脐轮的，有叫气海轮的，先天的一切信息都在这里。我们中医，叫它元神先天之位。这个地方扰乱了，要影响神明的。这个瘀血如果下来了，好了，热也就随之解了。为什么不是谵语，而是发狂了？谵语，是典型的里实证，病位在里。发狂，是里证偏表，我们知道，头，在上焦，属表，脑髓，是表中之里。那么，少腹这个至下之位，在下焦，属里，膀胱这个部位，就是里中之表。偏于里的，要绝对安静，就谵语；偏于表的，要相对躁狂，就发狂了。因此，大家看看，续命汤治疗脑中风，解表的同时，要用阳明清热药。那么，这个桃核承气汤呢，在攻里的同时，也会有解表药。他药里就用了桂枝。 “其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”这句，就是一个宗旨，阳证，先外后内，阴证，要注意先温里。这是大规矩。对阳证，要下不厌迟。就像前面讲的，也不是绝对的，要灵活理解和运用。像条文这种情况，如果不便血，少腹急结，发狂，还有太阳中风表证的典型存在，很急的，其实可以不按他说的还要先解表了，可以直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表的话，徒增其热。大家要知道，桃核承气汤本来就有桂枝啊，可以兼顾表证的！ 这条的症状，少腹胀满疼痛，发狂，属于热与血结，也是阳明里实证，它区别与大便硬，谵语的大小承气汤证，不可攻下燥屎，要轻度攻下，同时要活血破瘀。还要顾全津液，要养胃气。关键的关键，就是桂枝一味药，顾全了表证的问题。 桃仁——辛苦温。《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。 大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。 芒硝——苦咸而寒。《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。 桂枝——辛、甘，温。《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。功能轻宣，入表而透达发散。 甘草就不用细说了。这个方子是承气汤的变方，大黄芒硝，清阳明热，推陈出新。桃仁和大黄，去血瘀，大黄芒硝，除热。桂枝，一个是为了解表，在这里的意义是和甘草固中气，甘能缓急，桂枝辛温，还能制约寒药，辛咸除滞，桂辛硝咸啊。 这个方子，属于缓下，观察药量，再看看服法，“当微利”这三个字是用药的关键。许多慢性病，包括慢性哮喘，脑血栓，大便秘结为主的，或者是精神病人有大便秘结的，都很好用的，只要存在里实证，并伴有血瘀的，都很好。这个方子，由此可以举一反三推广开来。 血热互结，是如何产生的呢？两种情况，一种是热邪极盛，灼伤血脉。一种是本有瘀血停留，热邪与之互结。血瘀证，有哪些指征，总结一下：1、舌质青黯，或有瘀斑；2、口干唇破，口唇紫绀，口渴但漱口而不欲饮；3、睡梦纷纭，少腹疼痛，痛如针刺；4、腹不满而自云胀满难忍；5、脉弦紧、重者迟（不通造成的）。这些都是瘀血的暗证，明证很好辨认：便血，尿血，局部淤肿等等，还有就是眼白，那个巩膜上，有瘀阻的血管和黑点的，这都是有血瘀啊。 97.阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 【蜜煎】 食蜜（七合 175克） 上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻做挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以內谷道中，以手急抱，欲大便时乃去。又大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以法灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。 阳明病，伤了津液，轻的会导致津液亏少而造成内热，这时，小便会短赤。你要是发汗过多，会导致津液转化失利，反而不能濡润周身，会津液不固而流失。此时不但会出汗，还会排尿增多，再严重就会脱水了，我们叫亡津液、亡阳。这个时候，就不能用承气汤类攻下，否则更伤津液。承气汤类的下法，是以津液损失为代价的，需要调集体内的津液。再伤津液，真的会亡阳的。必须等到尿少了，津液气化恢复了，就会回来濡润肠道，自然就有大便排出了。但是，如果大便干硬的厉害，腹胀严重，就需要治疗了。 这条给出了一个方子，蜜煎。蜜煎属于导药，肛门给药。可以润肠，滑肠，不伤津液。这个知道一下就行了，目前方便的，可以直接用“开塞露”就行。即便临时急用，用普通肥皂做这个“梃”也不错。 那么这条提到了，我们就顺便掌握好几种大便不通的方证中的机理。这条说的是，阳明病里实大便干硬，然后又汗出自利，津液都外流了，不管你肠胃了，就要注意不能攻下。大小承气汤的里实证，前面讲过了，里面津液亏，大便干硬，甚至燥屎，实物阻塞，津液进不了，攻下燥屎，津液才能流入。麻仁丸的脾约证，是胃络脉绝，把津液入肠胃的道路堵住了，津液不能行，因此大便硬，润养肠道的这部分津液，就会汇入尿液中，因此尿要多。因此，可以总结出三种，有伤了津液，津液不固而外流，不润养肠胃的；有里实积聚，津液不得入的；有肠胃脉络绝伤，阻断津液通路的。
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发表于 2015-1-20 13:09:24
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