|
|
20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤/ ^2 ~ M! t- s5 Z
1 p' ]5 b$ H' L甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
' y8 d0 e- K3 O舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦# U; ?# N, l+ i+ R
主诉：失眠
/ |; r6 Q6 v8 q8 s! V6 ^刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
: |$ {0 c& z$ f' e
8 \. J" L$ x( n7 U- `. {; m7 v/ V 根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。& ]& `, r s3 X( V+ T# p
这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
9 S$ O+ }- n& V4 z0 s: n; r 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
% ^. o& H. L. }知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
" L3 d' o7 J- R. Q; l0 ~1 `（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）
t& D) V5 y. t5 v 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。/ n) w! ^0 p: C) h7 ~
小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。) R( n, {! A- Z3 S) a0 J- h) V
虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。
- h: J R, z2 y! m9 |$ k0 D2 u) D7 V! ?. |
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
2 s: T" v. ]0 \4 T+ {' Q! v) e 黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。! P2 K2 V( k# d) F8 e* I
栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。0 i- j1 [8 ?! L% B% K
舌上苔者，病机也不符合。
! [* ]* E: I7 I% ^, c% Z 柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。
, t. i0 o# ?7 |0 O5 }; U# k 而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了/ L; x! q2 X4 {5 C1 m, d
& `! F! F* \! m4 l2 F% K u枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
% ]/ E1 M, L: Q: C 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。: x9 h" V" |/ {9 e- |" t
知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。! }( Z. t/ c0 S+ q# v( \" v- H: t; j
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。
0 I5 ?0 ^& X4 c' `/ M) W5 V: v 甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
2 k. X( k2 @3 H% `9 `5 D( Y( j看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
% z* }% Z) G. N2 ~4 Z# s 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。9 S$ G0 D R, B5 b& }0 R; f4 }
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。5 Y' ]; ]% S! n# }7 y0 G) g
诊断：烦证 阳明太阴合病
6 u- O$ e/ @5 K: y* ~ 处方：+ U$ y; Y* h6 w' l% E& _
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂8 D M0 Z* \' n [+ V
失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂# F/ ~. }2 U: o+ f
3 p: z; t# z8 h7 m& I) j- l
讲完了。2 _: \$ Q9 ?5 F, N
: J0 M! \4 T$ e
课后讨论：* s- M' J* Y* _* Q. l
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
2 Z& ?4 U4 N ^ C 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
7 G& A% S7 p- g; O) N; O1 h. Z* G学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？/ q% B9 I6 u! \/ ~
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。$ y5 \! H& {3 t( P+ H2 S
又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
9 g& p7 `; z& v) _. U3 O: d 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。& u$ H1 V+ G: j N3 g# j$ u" n
问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
9 [! ~) J, E& D$ K+ ~ 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
# w: h# F% b$ r) u0 { 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。: M( x7 A# X! @% |2 K
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
# _' Z+ K; H: h/ ~ 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？; |# T4 w# ?$ H+ y/ C1 o
都在五证，都在真五行里。- t. k9 z" b7 s) w, r
9 e0 j Z" w) T0 L! r) u
|
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-8-3 10:15:27
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡