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主讲时间：2014.06.23# j+ _/ Q. O' Y; t
主讲老师：渝—梁晓光: T, y1 b Y. W0 R3 O; d+ i% g
主讲内容：失眠医案1 S' ^! Z/ I! ]' ~5 D
今天和大家学习个病案。: I1 D; U6 o- j- V% N) K# H- [
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
- t+ Z* g; E: K7 ~% w刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄( H- k0 `3 V; v7 P9 ` c
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润/ w+ V$ J# Y) B0 B( D
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.) ~" X$ X7 i W t) z6 ^
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。" N" r0 i v8 _. P( v
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。5 Q1 _7 C' m+ W* J
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会! ^3 u; ^: P6 C& y* D* X
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
- t" W4 H) e8 F- V5 S" b当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
9 r1 h7 q% y7 P/ Y* B. Q3 O( Q# Y& ]所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
& q" V% ^9 i$ a. }$ e7 q接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。( ^6 r/ l+ @: @3 a1 z+ C7 \% \, m
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
$ Q3 r9 o) _8 Q2 ^4 G0 k8 |水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
% q% }5 O- ^' [4 q+ h" I这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。2 H( h1 d4 _, D
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。8 D5 I# Z. i( L1 f/ N( a
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。* L- w5 \1 ]" w8 x
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。# U) o6 q0 u) J; o
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。6 O+ X( ^* C; w) a. r5 K) t; ^
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。/ j1 F' Z" B' [+ i. D
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。: v; C2 d% z" o: v; u+ ^: e \2 v
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
, x! {+ A1 A) o: u1 d右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
- ?+ G. U: N% m& K6 }' W左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
; I; r: n( V! i$ \6 L, {; N这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。# v2 A" h5 p- @
辨证：饮证（支饮） 太阴病6 a' T9 R1 q, U8 h3 x& M
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
6 L8 b0 \# s& @8 Q% ?- V5 Z药症：陈皮 q6 v7 R4 T$ {7 g* r; O, `
0 @' ` N }( ?伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
/ c% T3 @6 {2 W( v7 r呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
; T! V' b; h7 h3 C先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。% n- V5 M6 N. Z# t. b
比较明显的方证。
9 _) d2 G$ ^6 O0 k5 J$ A0 I加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
$ \8 `. L6 { H$ m 四副水煎服
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0 d4 h, k$ `& k: p4 U2 g病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。8 K* _; X$ |0 j/ }
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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# \- E' V+ h% h' ]! F正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。0 R% q' _& {0 D( Y* P; i, M6 @
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。) r$ ]$ [# i N: Z1 @
; M3 ]( I3 k S* L; \+ V; D/ F5 W吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
Z! [, ^+ F/ y" Z9 ]# Y F8 l% Q5 f诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
& S1 V6 d1 j% K0 d双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
1 S' }$ D5 o2 D现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。- p4 H7 R0 U! H5 L6 b& z) r( G
讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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