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主讲时间：2014.03.21: t2 ~+ A$ M' n1 n) f
主讲老师：蒙-包头-高海荣9 }5 ~$ p% w# D4 K0 ~
主讲内容：久年顽固头痛案* y. H% W5 W1 A
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
- ^) Y2 w0 M' n初诊：2014年2月10日。5 [6 ^# k5 |/ t; b& [
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。2 o- b- ~% {/ {* H; n+ h6 a
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
?& L: u& O! b) l* B3 a% t面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
3 x2 s% l9 L5 C! I$ `% Y! V这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
% C+ G; J# j+ q具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。 k) Y% q5 u# z2 C0 F! s: F
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
" R1 w! q2 j0 b/ s我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
3 N) H P+ Y1 v6 G少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
0 k/ w* b( A0 a$ r R* M头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
; m7 R9 v9 B1 p( |头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
2 D; S: E/ ]: A1 d0 ^* u0 b" n虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
7 F$ g7 }* u3 I整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
4 u$ V) Z+ d, D& O初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
/ b& F* ^2 w* i, g) e# Y. C处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40. O" x1 S% E6 @; y4 V' Q$ V
10剂，一剂分三服。
/ t# i* K/ g/ k# |$ Z当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。3 g! b$ s0 j& \" V) m/ r2 e
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
* J; k( G# l, X+ ~9 C* h' H茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
- T8 Q) {+ t0 U/ Z7 N温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。% u; T$ N! N6 ]% w; n5 p! o
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
+ h# }2 W8 I: U0 X4 p4 d二诊如何处方？
# _$ M2 ?9 r* B* l处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
: y7 U6 k$ [2 d% d9 B9 o3 d, s二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。& s2 w, U- `0 Q6 I, j( x& S7 n3 d
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。! _1 n0 S5 ]' e; a6 l( k) O
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
/ w) z0 ?1 S. G& b& h& f伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。$ @: ?! T) a# [ `6 k# ?4 g5 O; ^
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。& [( E6 L% A+ t' T
6 N/ _! \3 s: Z4 ?3 T. Z4 |0 W4 Z" Z前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。. J$ d1 z+ K, B( Q
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。