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2013-11-9豫一品堂朱培府經方治病神昏谵语病危 经方一剂显威) w+ ]2 N3 {% w( I. l
今晚呢，还是继续和大家共同学习病案，经方理论很重要，临床实战同样很重要嘛
/ D; C7 L' u1 B6 d: c8 |先给大家发个病案..
) C, Y0 T8 y% Y# _) G4 u+ d蒙**，女37岁
5 K$ [- [# T1 s. R* m+ O- p初诊时间：2013年7月14日
* I; n0 D8 _, @) u: T主 诉：谵语8天，加重3天。
3 E) c# `, G' \6 s$ }7 ], a6 }- R病 史：（家属代述）十日前突然昏倒，住某院输液缓解。后渐渐喃喃自语，西诊未有明确结果，逐渐目不识人。医院建议去省城检查，患者因家贫未允，遂回家找神婆巫祝。凑巧好转2日，又再度昏倒，适逢其亲戚在旁边，是我铁杆病患，电话求救，嘱其针刺其人中，耳垂放血，狠掐合谷而缓解，而后邀我出诊。% L% M7 D1 z! u; d: r
刻 诊：患者躺在床上，面色蜡黄，口唇焦躁，双目直视，见人视如未见。问诊一问三不知，只是口中喃喃、胡言乱语，手脚无力微微摇动，口中臭味明显。时而语声尖厉如见鬼状，时而表情惊惕而不安而发抖。汗出微喘，手足心热，腹部拒按。询问其家人，言发病至今无大便，偶尔解少许小便，小便黄赤。问平时月经情况，家人回答不知。& \9 F" e% `. U- H0 a- T1 z
舌苔脉象：撬开患者嘴巴，舌体鲜红，舌苔黄厚，干燥不润，中间黑褐色。脉左右俱沉有力，略有滑象。; G6 m e& Z: _' d
患者主症是神昏谵语，是神智出了毛病，连人都不认识啊！易惊而躁动不安，迷迷糊糊的失去辨别能力。' K- d3 N6 @/ L+ L
这种情况以脑病多见，西诊虽未明确，但作为经方大夫却不可忽视，这是重症啊，临床不能马虎的。( s" a+ g ~. z) e" E+ C
汗出微喘。双目直视，见人视如未见，这是“亡津液”了，眼睛直勾勾而转动不灵活。西医多为脑神经受损。
$ j1 O" s* T% m- A/ U. c患者腹部拒按，七八天不大便，还汗出微喘、谵语，独语如见鬼状，手足心潮热，腹部拒按。独语如见鬼状是谵语，里有结实的热，且里热上攻。5 D T3 E, |5 j( b
里热极盛，津液不能上达濡养则“目中不了了，睛不和。”二目无神发呆发直，看东西就像没看见或模模糊糊，阳明里热上攻重了，便会冲昏头脑，从而发生“谵语”。 “此为实也”。
: Q# ]: [4 k9 `3 S“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”里热厉害，连里面的水饮也蒸干了，形成了里实的大便硬，脉象沉滑有力。这是阳明里实热证，要急下而保津液，需用大承气汤救命啊。
; R6 z& A& }3 B舌体鲜红，舌苔黄厚，干燥不润，中间黑褐色。脉左右俱沉有力，略有滑象——一片热燥津亏的舌脉。
7 V/ q! ~- K4 B4 f* y8 i0 s$ Z顺便说一下，临床上有一部分阳明病患者，其脉象有时候会表现出假象，比如有可能脉沉弱等。但是，其舌苔基本上要黄燥且不润的。/ M. l) w" p, @8 G* {/ c6 ]* `
幸而患者脉象沉滑有力，说明机体正邪都盛，还可以治疗。假如患者脉象短涩或迟而无力，正气虚衰了，脉证不符了，那就难办了。
0 a6 g U) F' k& e* d/ `六 纲：阳明里实热证* J: O7 Q, H3 u- b# ?$ K( d
五 证：烦、燥、滞5 o+ h. h. F8 e( s4 z+ K
处 方：大承气汤（一两按15克计算）
8 [( [2 {3 J" Q# b4 B: v+ g0 q 大黄60克 厚朴120克 枳实100克 芒硝40克
! p7 [/ u$ k5 y0 v. @& l6 p一付，水煎，分三份，灌肠，大便下则余药舍弃。
1 f7 T' K, x% v2 m我当时守在病人家中，一小时解下干燥大便若干，臭秽难闻。继而又灌肠一次，大便两次，每次解下燥屎，夹杂黄色稀水，患者神志清醒过半，余药就舍去而不用了。* f# S! }/ S2 w" D7 `6 `9 b
灌肠？在这里，本案患者具备了阳明病“胃家实”，并且符合大承气汤的主要运用指征。因患者没法服药，所以就灌肠给药，灌肠呢，曾和张善哉师弟探讨过，他对此很有研究，大家有不懂的，课后可以找他请教。
$ e6 E' X; g+ @! f- t大承气汤中，厚朴下气力量大，能消除胀满，芒硝能软坚燥而配合大黄推陈出新。枳实，可以破结气，除寒热之结，止利。恩师说：枳实止利是个反佐，怕大黄、厚朴、芒硝攻下太过，这是环环相扣，制约严谨的团队作业。
& w& l" u1 p+ s; h真是点窍之言啊！8 u" @* I) G8 X
二诊：患者微感心烦，略有气短，口干口渴，想喝凉水。舌苔仍黄燥，脉左右基本相等，中取有力，沉取略显不足。已经给患者通下了，病情也缓解了，大承气汤要中病即止，所以需要换方子了。1 m( K& t( J. s# u, w
心烦，气短，口干渴，想喝凉水。舌苔黄燥。脉沉取略显不足，这是津液尚未恢复过来。还要继续清里热，还不能伤了正气。那就需要调胃气，微微泻下，津液才能得以恢复。
) f' g7 W% H! I6 l( ^二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克
, Q9 D/ x" U' b' s/ X: N& V生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克
0 `; D: f& v4 f' s r: R- e* @1 q, M& o4 ]上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 4 H _" g+ m) y8 h- ^0 D+ q
二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克
6 l- J' ^- }! P6 i9 _生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克' N* @. H/ U9 v' e% w( `" r6 v# D
8 ?$ a* j4 \# h$ r6 p3 @# v t$ Z6 q上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克6 @- z8 W% F3 h4 N. W% D
生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克
* N$ c$ [4 ^5 L# B. u: V% }上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 两付
t3 \6 C) t2 _4 |, Q( w服药后，患者每天保持二至三次微溏大便，两付服完后精神大振而有食欲，诸证基本痊愈。不想再服汤药，嘱每天清淡饮食，常喝蜂蜜水。半月后电话随访，一切安好。患者这个情况下，不可以加人参。& g, `7 N, y& f* H; }
调胃承气汤中，炙甘草，甘平。固护胃气，养津液。 大黄，苦咸而寒。入阳明病位的，通闭结。 芒硝，苦咸而寒。通闭结，也入阳明病位。 两味药攻下，一味药养胃补津液。泻中有补，泻热调胃，使津液入胃。
& s8 X, @ j3 [) [7 u7 }经方的配伍很完美啊！我加的有蜂蜜，感觉还是平稳的。在什么况下加人参，大家课后可以讨论，当时我没加，倒是考虑有点儿不周
5 R) l) `! o) _& j8 L/ D3 X这个病人早期是被耽搁了，以至于病重危及生命，这提醒我们医者看任何病都要观察入微，不可马虎大意，要有科学严谨的态度，否则就是草菅人命。2 y+ u: D% A; n6 R& M: m
每天保持二至三次微溏大便。临床上这类病人往往是先去西医医院，个体医生平时反而接触不到。等医院不治了，病人家属没招了，才会想到中医。而且还不完全信任中医，是抱着试试看、听天由命了、死马当活马医的心态。4 W( Y+ N& p0 d1 A6 i+ f% s5 Y
以前的病案中曾经提过“调胃承气茶”，还是少量频服，大家有空去论坛看看- w% ^7 d) p0 S2 L! _
该病人迅速痊愈，即在意料之外，又在意料之中。已经病危了，谁敢说有把握，谁又能保证一定能救治呢？我也是机缘巧合，硬着头皮上，如履薄冰，幸而不辱使命，否则大概会吃官司吧！
- G0 G" o' d' y$ i" b$ ?, Z心中时时刻刻都在感恩，尤其是我的师父刘志杰先生，是他给我解惑，教给我中医的真本领——汉传经方！教诲我要有勇猛精进、敢于担当、大无畏的精神！感恩师父！感恩汉传！! s0 T3 t4 J. C0 h# a2 N2 v, ?4 W
感谢大家听我啰嗦！这次有机会去广州参加汉传中医第三期临床讲坛的兄弟姐妹们，会有福气聆听恩师亲自授课，感受经方真理精髓！感受恩师的正能量！见证汉传崛起的辉煌！% J3 W# g' p: g* N0 X. h* m1 C
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狗仔卡
发表于 2013-11-10 21:34:31
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