2013.10.27.渝—梁晓光讲睾丸疼病案

张小医

& O. ?  q$ P# _( o$ {$ J2 A1 f
) K& T& k2 X/ o/ ~; }! E讲课时间：2013.10.27
讲课老师：.渝—梁晓光
讲课内容：睾丸疼痛病案
杨某，男59岁，因“睾丸疼痛1月”，上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
! x' x* }/ g* ]* T: x! t8 g平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷
我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考。
1 P: {5 v0 K( V3 x病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
6 z* {; Z; S  G' ^5 E. A所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
. X: ^3 `1 H2 O4 G; w0 {! t诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮。所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮。（京-堂主-程刘海：直伤真阳。）
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, s+ ~6 `6 [3 y% c9 |左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧。
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
舌淡红苔稍黄微腻，淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它。
冬天怕冷甚，是有虚寒。
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子。
8 D+ z% |- E9 I8 I3 O% K1 L( [口不渴，夜间口干不欲饮：饮证。
3 s* h- D, H: ]% n+ e* {诸症病性是寒。
8 U% h, A  C0 W4 c. C接着分析病位。
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒。
0 D" G' a0 x3 \% X! _, ?* T. k脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足。
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机。
* \( X& }8 X% D8 H# |4 W/ b五证为饮证滞证。
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
+ M2 D0 d  o2 R: m7 _+ m/ {1 s〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
8 H0 G& y$ p: ?' U7 r: d生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
- F9 s7 K# E  q* M. a4 q# \3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时。
; q# x6 v9 h( o8 L+ D局部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术.
$ Z8 u2 m/ B$ _$ l  E) l5 [川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前。
三诊，疼痛已不明显，上方继服。
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍。
9 m7 Z' o+ f% ^8 s" I继服三副收尾。
: P4 N4 b; O( X" `& m. S6 ]  {乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
+ N: G& {' R3 ^' i/ s乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块。
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒.
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成.
$ v& c3 V+ L" M, ?' P4 }% K鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
( c, f: ~  u6 y6 @% R, s8 ?0 T讲完了，请大家指正!

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讲课时间：2013-10-27
: d3 A0 Q$ b: Z. W' u讲课老师：渝—梁晓光
讲课内容：睾丸疼痛案
( a4 r! x0 u2 `6 k渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
  m& b- \, t% {* [6 l杨某，男59岁
因“睾丸疼痛1月”
9 T$ E; }4 p- t& L% q上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
' X( ~7 T* D& F! s晋=李强：桂枝芍药知母汤
8 E- Q: V* x- i8 q" Z+ m* E冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
渝—梁晓光：大家畅言吧
# C! t% D; l% d+ i. f滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
桂-郭伟平：少阴太阴病  乌头煎
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
9 |& U' w8 `% W$ F川-成都-王庶：茯苓四逆汤
( z4 _; b5 d' p. Z) M" }1 L3 b甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
渝—梁晓光：两种都下利。
- w3 V) H% g# K$ `平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
- v" g$ R- K7 m& x, i京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
鹏远（君英）：肝经虚寒
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
. ?# h5 r# z/ v. k, j$ ]( b豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
* g/ N& k& P  d9 t+ v陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
, W8 z  L2 t9 |8 M* Z; E  ~" Z5 O苏--盛长青：附子汤
+ v( ?2 {! C5 Y: ]湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜

渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
) u/ d- P. E$ u* V8 M2 @6 ]0 g所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
: I# Q8 _( h. f) V6 w诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
+ L* c3 b* ]8 H% C6 L( p  L( L人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
4 S# O4 F# Z: ]7 w- [1 M7 O0 Q5 M所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
2 D7 r$ D0 p$ F. o) V5 D# r% \( H京-堂主-程刘海：直伤真阳
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
( S2 t. O9 s% Q& g& d左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
4 A( q* _! Y- g$ ~5 k7 D4 D脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
5 @7 B2 c% j/ t+ z- F! r8 B% A$ E" |微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
: f; W& _7 B3 p9 c: `  r/ u舌淡红苔稍黄微腻
8 t3 t% f0 K) g% D  K淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
( k! \# s+ N5 e+ }" G0 C" o冬天怕冷甚，是有虚寒。
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
0 O- h& c; d3 H+ W诸症病性是寒。
9 \1 v$ }  X* y5 T- i接着分析病位
6 X' o* \& v( d" n8 q病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
# \0 i1 U' y2 e/ a: Q) R从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
" p- \- L3 x8 c3 B脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
, f. j4 B* R- P6 `# j六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
五证为饮证滞证
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
! K; `/ G; @6 p1 K* P: b〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前
三诊，疼痛已不明显，上方继服
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
  O) [. t- T9 |  W! `. C0 \6 v继服三副收尾。
! b2 I7 p) }1 U9 t) q乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
3 U2 r( {, |' X2 Y/ w$ I+ L- b8 [$ Z乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
8 A3 }/ E& x5 ^. M9 I0 w  i  s刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
$ I/ F" A2 S2 p' S/ }鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
4 p3 ~5 }. W# U: M# Z讲完了，请大家指正
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
桂一杨瑜：不会糊？
3 v( R. C: }% p4 g$ z) S川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
) }# w- a" ~; z4 A3 I京-门诊-王翰霆：我是兑水的
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
  Z0 F- I& M9 Z0 I# ^4 v! P京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
/ P9 o: l! @/ r" J% a- |" M赣--罗黎明：开的什么方啊
3 P9 d* |- t( n. y) x1 }. e粵-广州-袁超明：没那么可怕。
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
9 ]/ g1 r8 X  g  S) a: t  \# \京-堂主-程刘海：汤
3 T6 n+ v4 O4 a! {赣--罗黎明：一次用多少
7 V+ l1 E  z! G0 ^6 @2 X7 i桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
# X& O/ W5 v3 t赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢

. {( g3 i1 M& G7 n, D9 L% V赣-吉安-陈奕初：
乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
) p7 q! G  W4 \) }, L* j% r! X师兄，洗洗是何意？
( q! H8 o7 l# X. m' c" Y浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！