2013.10.08浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》

张小医

浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》
" A$ B: `0 e* c上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状，而实热可以没有结实症状。
- P" n- u& U# T) s$ E/ m讲到，阳明病，细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积，都是既可以表现在外，也可以表现在里，或者里外都出现症状。
! y; t" Z. |- i) x  X- D! ]为什么在阳明热前面加个定语“实”字？那是为了与虚热区别开。
: G2 o/ d+ A" w6 Z, q- u. ?阳明的实热是真正有热邪存在，同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。
/ K1 E2 v5 \$ Q# B# F) g) y# `阳明结实，是阳明实热达到某种程度之后，热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤，致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。
阳明结实就是这些病理产物的统称。
今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。
（一）、基础方：
6 o1 R% V1 k, w) M5 \3 G, L大承气汤：
( T, j; M* {5 M% c4 ]【六纲五证】阳明里热结实；烦证。
0 u1 {* j; |: S6 K7 i3 Z$ o0 ]! E【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎，腹痛胀满不减，短气，发潮热，出汗多，手足心持续出汗，心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不能食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
【病   机】阳明实热耗损机体津液，或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法，致使津液丢失，代谢产物缺乏濡润，排泄失畅，炼成燥屎，并反过来阻碍气机运转，里热无法宣泻，进而使热邪更加旺盛，形成恶性循环，严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。
! D* b  x6 G  I! B【治   法】治疗六法中的下法。（下法中的理气法）
【药物组成】 大黄四两  芒硝三合  厚朴半斤  枳实五枚
' p7 k: h. s) K【药    症】
【大黄】苦咸，寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结，破血瘀。【应用指征：舌苔黄厚而腻、脉实】
( O7 R' `- G/ l8 H1 Q4 z& f' Z  \: D7 n, R【芒硝】苦咸，寒。《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。这个药也是通闭结，软坚结，入阳明病位，主里主下。
【枳实】辛酸苦，寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结（阳明里实热结大便硬），止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。
【厚朴】辛咸，温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
3 U& g; V( b* N: ~- @. Y' ]) m' _厚朴辛咸而温，有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降，能入头，定心安神，可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。
; [  m. d9 S9 n- Z- q8 c3 {枳实+厚朴，即是一对通畅三焦气机的药对。
1 F' y- k3 }3 A$ \整个大承气汤方，苦寒——清泻实热、实邪；咸味——软坚，润降泻下，通畅闭阻的气机。
* M3 K8 w  a# W0 C酸苦——除烦，佐以辛甘，守于清收（寒能清，酸能收）。
( w; B: M; x$ h/ |& {- z  X按照五证五味法则，它缺一个甘味，临床时可以加个甘苦微寒的人参。
也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状，仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
; {% G& I; q4 @2 l, A' }- }- K大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀，故用厚朴来反佐一下，温通除滞涨。
【使用禁忌】大便初硬后溏，或无燥屎者不用。一服谵语止者，更莫复服。
大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症，说得直白一点，就是往肠道里面调集津液，然后往外排泄燥结的大便。
# E/ O/ H, K( i* ?$ x# T可想而知，势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样，中病即止，不可过量。
$ v: \$ f9 b! B（二）、同类方
( m) v3 @# ?: ~1、 小承气汤：
* X1 K! ?* G8 N& N3 {8 C# o! x" s3 ?( E【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎、腹痛胀满不减、短气；出汗多，手足持续出汗；心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不受食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
8 N- T) h- Y1 s" J【病   机】与大承气汤的病机类似。
- p# D. v# s1 ]5 F* Q# K  M0 k【药物组成】 大黄四两    厚朴二两  枳实三枚
按照条文来看，小承气汤没有论及发潮热这个症状。
阳明病的潮热，发作时间是日晡——下午15：00----17：00
1 Z; q& r. `$ z$ \' [7 q小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同，但其热与结实要比大承气汤轻，因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝，厚朴和枳实都减了量，只叫你“微和胃气，勿令至大泻下”。意思就是不要太过。
药症和使用禁忌参照大承气汤。
3 P3 p8 t. U- ~% Z; O: u  J3 O2、 调胃承气汤 ：
) H4 M: t" J  x- d7 h【症   状】阳明里实证，心中懊恼而烦，便结，蒸蒸发热，汗出，烦躁，舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
* Q6 B) C& t1 \8 t; s; A4 i3 W【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两
$ m: Z1 \9 U1 O! w% Y【甘草】甘，平。《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。在十二剂中，属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲，也可以针对六纲疾病，滋养胃气。
因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴，意在清一清热邪，微微泻一下里实。
7 X# j5 s$ ^8 ~  p, [1 h1 t0 }0 |阳明的热邪实结去掉后，善后有甘草补充一下津液，心烦就能好转了。
调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较：
' z# b1 ]/ w& R$ W6 [$ P调胃承气汤：胃气被里实积滞所阻，不得正常下行，里热无法宣泻，以致心烦。
" c- P8 u' g6 Q6 }栀子豉汤：后天阳气不能正常下行，逆冲于上焦，出现火盛于上的烦证。
, y( c7 ?2 d6 |调胃承气汤的病机是：里热加里实之积，病位涉及三焦；
! W# U4 w7 O9 m& t0 o6 p0 |6 Y9 g8 y9 w栀子豉汤的病机是：只有里热，无里实之积，病位在上焦。
但要记住一点：栀子酸苦寒，也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。
. u! P2 ]  |; r% e% o8 Y3、桃核承气汤：
【症   状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛，或有燥屎。不谵语，不潮热。
5 }' e# |' p+ b; a$ B6 N金匮要略的条文讲到，“病患胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 ”
0 r& s" [) V2 d2 H2 h) B: h“腹不满，其人言我满”意思是说，病人的腹部，医生用手按着不觉得胀满，但是病人自觉胀满。
这样的症状，再结合舌像的支持，可以判定为有瘀血。
【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两  桂枝二两  桃仁五十枚.
- h( ~; D6 G5 M) k: C5 T/ v# Q' f【桂枝】辛甘，温。《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
桂枝味辛甘，性温。辛能宣能散，宣能走表透达，散能开结气；甘滋补中守中，运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处，就像师父形容的那样：打仗的时候自己带着粮草，后勤有保障。
* g% Y) O2 t1 V! T桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
5 N* w% s% M6 w1 d% P桂枝在这个方里，就起到宣通的作用，配合桃仁通血痹。
8 B# A1 i3 ~8 Q【桃仁】辛苦，温。《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。
. |# p1 I* y, w桃仁主入血分，有通闭化瘀的作用，只是力量偏小一些。
【治   法】攻下实热或积滞，开通结气，活血破瘀。
桃核承气汤的条文是这样说的：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
这个桃核承气汤，从条文的叙述，以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看，可以认为，瘀血发生的时间不长，瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物，就显得太过。
! r7 n& t- m8 X5 f桃核承气汤，对于许多慢性病，包括慢性哮喘，脑血栓，或者是精神类疾病，只要存在大便秘结的里实证，并伴有血瘀的，都可以用。
4、抵当汤：
" s3 `% e7 W- Z6 l% i: T【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹，腹满，或大便色黑，小便通利，记忆力差，脱发。
9 F, `) F1 n% d6 o$ ?1 z抵挡汤的条文叙述说：“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。”
血，也类似于津液，可以润肠，大便就不会因干燥而难以排出，所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。
. e0 h% \% x% ?7 p大便硬，说明有阳明津亏内热燥结，黑便易出，说明是有瘀血。
$ W+ T( A6 k+ u5 ^2 D) [' J. B5 F. J症状群里为什么加了“小便通利”？
意思是说，它的腹满不是由于小便不利造成的，那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。
1 u$ s; W/ Y- }! x/ y腹满的原因：大便不通、小便不利、瘀血（包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通）、太阴虚寒气滞。
/ B6 P  z, r8 L& s关于腹满的病机，列举条文为证：
* R1 X6 O  s: W4 v. h/ U  p5 O宋127条、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
宋126条、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（也有错的时候，请谅解。）
5 w8 M5 Y. o; V1 n1 S7 T$ v$ E) k7 A“腹不满，其人言我满”
这些条文内容看，都讲的是腹满的形成原因。
. _& }; M& x6 c$ l& ]大便不通，腹满不减，多伴气喘。
小便不通，多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。
胞宫不通，多气上逆冲心胸，呕恶头晕，甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。
太阴虚寒气滞，腹满时减复如故。
【药物组成】大黄三两  桃仁二十枚  水蛭三十枚  虻虫三十枚
【药    症】
【水蛭】咸，平。《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里，通闭之剂多用之（通血闭脉闭）
【虻虫】辛苦咸，寒，臭。《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍，也入脑，内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。
7 m! f% i" g; ?; B, H桃仁二十枚=8克  水蛭三十枚=150克  虻虫三十枚=5克.
. R( L* g& O, w, V0 |虫类药物，破瘀血的力量大。
大家看看各个药的剂量，你就知道了，这个方以破血逐瘀为主，通下腑实为辅。
/ m( R2 L: J8 Z上面大黄药症介绍了，它也是具有下瘀血，血闭的功效。
" g0 B5 w7 i9 r: `0 _  Z现在大家都明白了，抵当汤，既可用于胃肠道的蓄血，也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。
; d- Q+ I; [( x( \2 m3 u9 Q“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢？
* T6 \) ]; F! F" z5 ^4 G3 A6 k) b2 |师父在《伤寒论类编补遗》中论述到：下焦是先天神气的祖居，是根。就像树根一样，根伤了，树梢就枯萎了，所以大脑的记忆功能会随之下降。
+ Z/ M2 p  Y8 S) O1 z4 |           1、气血津液不养脑神。
) L# n8 W2 y" Q& ]. n  m【善忘  ＜
           2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘，以桃核承气汤或下淤血汤逐之。
【治   法】攻下实热或积滞，破瘀逐血通闭。
5 n7 q; V3 ?2 a8 k. t' D* f抵当丸：
' @0 T( I  R1 |% z- N" E$ M) K6 t【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明瘀热结于少腹的轻症，腹满，小便通利。
这个方证所对治的症状，比抵当汤的症状要轻，因此用丸剂缓消。
【药物组成】大黄三两  桃仁二十五枚  水蛭二十枚  虻虫二十枚
其余参照抵当汤。
附：
$ `; Y$ J- h) C. v. D7 I- u* L( v& ]血证类型：
——出血：指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。
4 h- K' w& [/ q——淤血：泛指血瘀不通。
——血闭：指的是血栓之类的经脉闭阻，包括妇科闭经。
——恶血：指的是离开脉管的死血存留。
* n+ C. x7 [9 t1 Q+ Y0 W——血瘕：指的是瘀血浊物形成了包块积聚。
5 ^. N; L' z, G死血存留，比如说，受到外伤后的皮下瘀血。
我今天就给大家讲这一组方证。
谢谢参与。
2 }. G( l  w4 I

读有晴中

多谢老师

cunfu

学习了

葫芦

谢谢老师的讲解    谢谢整理

平立方根

感谢老师讲解，感谢整理！

宿城升平

感谢老师讲解

明天的明天

谢谢俞老师的讲解

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感谢老师讲解，学习了 楼主整理得真好，谢谢

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多谢整理

wpecho

感恩分享

中医小道

感谢分享.

海那边

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初学岐黄

谢谢老师的讲解，谢谢整理。

k41109

謝謝整理