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本帖最后由 一品堂主 于 2013-8-8 08:49 编辑
吕某某，男，31岁。
初诊时间：2013年1月4日
主诉：睡后不易醒，餐后困甚。
病史简要：2年前无明显诱因，逐渐喜欢睡觉，且睡后很难叫醒；餐后必出恭，尔后睡意更浓，吃过很多中药西药无明显疗效。
刻诊：面白身瘦，白日嗜睡，夜眠易醒；食欲差，饮食喜温热，吃冰冻过的东西则腹痛泻甚。三餐后不久必大便，大便溏，一日二三次，大便后则昏昏欲睡。晨起鼻痒，平时怕冷居多。无心烦，无口苦口渴，汗出不多，自述手足不凉，但摸着凉。腹胀腹部喜温喜按，小便颜色正常，尿量可。
舌苔脉象：舌淡红微胖，苔薄白略滑，无齿痕，舌下无明显静脉怒张及瘀斑。六脉皆缓，寸脉略沉，关尺稍细。
六纲辨证：太阴少阴属太阴
处方：理中汤+生附子（1两按10克计算）
人参30克 干姜30克 炙甘草30克 白术30克 生附子20克
上五味，加水1600ml，煮取600ml，去滓，温服200ml，日三服。
3付
2013年1月7日
服药一付后大便更溏，但已无餐后必上厕所的急迫感。三付服完，腹胀腹凉缓解，大便趋于成型，小便略多。仍嗜睡，但白天已能忍着瞌睡，即便睡着也容易叫醒，且夜晚睡眠渐佳。晨起鼻痒亦缓解，无口苦口渴，舌脉无明显变化。
二诊处方：原方人参减半，其余各药增加三分之一量。（1两按15克计算）
人参15克 干姜45克 炙甘草45克 白术45克 生附子30克
上五味，加水1800ml，煮取600ml，去滓，温服200ml，日三服。
6付
此后患者没有再来，月余后来两个“多寐”的病人，说是该患者介绍而来，言谈中得知其诸症皆愈，且精神焕发的回南方打工之地。临走时嘱咐“多寐”的两位病人代为感谢，末了特别提了一句：“医术还行，药也不难喝，就是诊费太贵”……
我闻之一笑，呵呵！看来我是学不会某些人士擅长开的“穷方子”——每两按3克，喝上几十付，大概也会好吧？
按语：《伤寒论类编补遗》
118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（宋273）
太阴之为病，腹满而吐，食不下，下之益甚，腹时自痛，胸下结坚。（脉经）
133、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（金匮）
134、下利，不欲食者，就当温之，（拟补：宜理中丸）。（病可温证篇）（修正）
146、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281）
148、五六日自利而渴者，属少阴也。（宋282条，并入）自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。 (宋277）
这个病人呢，来的时候拿了一大堆中西药处方，西药前后十几种，中药每个处方都有二十几味药。倒也有开理中汤的，但加减十来味药，完全失去了经方本义。
患者“面白身瘦”，这是虚寒面容，望诊中白主虚寒、血虚、水饮，这是第一印象，还要结合闻、问、切三诊才好判断。
“白日嗜睡，夜眠易醒，大便后昏昏欲睡，平时怕冷，手足摸着凉，脉缓关尺细”——这是少阴提纲证嘛。
“食欲差，饮食喜温热，餐后必大便，大便溏泄，吃冰冻东西腹泻痛甚，腹胀喜按”——腹部为太阴病位，里虚寒了，症状又切合太阴提纲，越辨越明呵。
“无心烦，无口苦口渴”——无明显阳证，脉不浮不数且六脉相对无力，是阴脉，病在三阴。“食不下、腹满、下利、欲嚏、腹中寒”， “自利而渴者，属少阴，自利、不渴者，属太阴”， 患者以太阴为主，少阴次之。故辨为太阴少阴属太阴。
阳证多烦躁，阴证多饮滞，半阴半阳证多见痞证，这是常识。患者无明显的瘀血之舌、脉、症状，水饮舌象明显，故五证为饮证。
六纲五证已明，选方治疗就呼之欲出了。这里以理中汤为主，加药症附子，合出来了四逆汤方义，“……以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。”经方就是这么神奇，越辨越明，越学越简单！
其实这个病案很简单，在这里写出来自己的诊断过程以及处方思路，希望能对初学经方的学者有所裨益，也希望能更加磨砺自己的临床水平，同时也希望各位老师及兄弟姐妹们给予批评并指正！
题外说句这一年的临证心得，有时候临床合方，合了好几个方，却发现，原来伤寒金匮里面早就有这个现成的方了，而且配伍更精当。经方初级用原方，病复杂了可以合方，合方就好比数学加法，加法玩熟了，就可以做减法，减法减到原方就又进了一大步。加法减法融会贯通了，也就懂了配伍法则，根据药物“寒热温凉平，辛甘酸苦咸”性味，只玩药症，随手拈来就是好方。一切以切中病机为准。呵呵。
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发表于 2013-8-6 19:34:44
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发表于 2013-8-11 19:01:52
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