子曾曰过老师医案讲解

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5 I% `* @" n5 R5 `: M讲课内容：医案讲解
讲课老师：吉-子曾曰过
3 b8 u; q* Z3 V5 H% h' m讲课时间：2013-07-08
/ d% v0 t0 i3 `; |  X6 ~, q今天这个病案并不难，重点在于基础。大家不要觉得只有讨论病案才精彩，因为基础不行，遇到麻烦的患者就会出问题。基础就是地基，只有地基稳固才能盖出高楼大厦。今天由我与大家共同学习 刘师医案集病例1例及基础知识串讲
+ N* X' s( w- @/ J. X$ g. C心悸案
2 X' O; G2 h' B9 t3 f常某，女，26岁
2 b+ ~: a- n# A) O' j初诊日期：2010年4月22日
主诉：心悸、气短20余天。
" r8 @& Z7 g  @+ w* `刻诊：阵发性心悸气短，眩晕，胸闷，呃逆，肌肉瞤动，畏寒脚凉，腰腹凉，尿黄，便秘，舌淡胖，苔白腻，左脉沉弦，右脉寸沉弦，关尺浮弦。
这个病案是刘师医案集中的一个病案.很基础.再仔细分析病例之前，大家首先看到的症状就是心悸，在系统学习伤寒论之前很容易想到“伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之”在这里医圣张仲景首先提出了“心悸”得病名，所以后世很多心悸的治疗都向炙甘草汤靠拢。甚至现在研发的很多治疗心律不齐的中成药都向炙甘草汤靠拢。
例如步长稳心颗粒其主要成分为党参、黄精、三七、琥珀、甘松，还在许多研究的论文中提出其源自炙甘草汤来误导大家。但是在实际治疗中时方所推崇的炙甘草汤真的是心悸治疗的万灵方么？
5 e/ Z* M4 U$ f" e& }- L案肯定是否定的！大家有时在无意中把“辨证论治”变成了“辨症论治”。把西医治病思路与中医治病思路混淆，看到病名就想给方，运气好，患者病情好转，运气不好，那就是无效。　　把患者当实验品，在无意中弄得患者病情越来越重都不知道，那是极度违背医疗道德的行为。所以治病是讲究思路的，治疗应该根据每个人的不同情况辨证论治。我们汉传中医讲究六纲辨证，其辨证有严格的套路。
　　刘师的《伤寒论类编补遗》中有详细的讲解。今天我们再来根据这个实际病例来一起再次学习一下。
% G( C% f1 A. U1 @) G首先要辨明六纲.然后辨具体方证.最后有多余症状再辨药症加药。　　辨六纲首先分清病位：　　表、里、半表里
　　六纲中太阳少阴病位为表，阳明太阴病位为里，少阳厥阴病位为半表里。
: o4 ]; C+ O: t+ ?1 T　　病性：寒、热、半寒热
　　三阳纲为热，三阴纲为寒，三阳之中少阳为半寒热，三阴之中厥阴为半寒热
( e. G& n& o! B* J* T　　病态：虚、实、半虚实
7 C- l4 _, [. n7 d　　三阳为实三阴为虚，三阳之中少阳为半虚实，三阴之中厥阴为半虚实
9 q$ \) a( k' P6 o/ K# [　　看这个患者：阵发性心悸气短，眩晕，胸闷，呃逆，肌肉瞤动，畏寒脚凉，腰腹凉，尿黄，便秘，舌淡胖，苔白腻，左脉沉弦，右脉寸沉弦，关尺浮弦。
其实分析起来一点都不困难：阴阳、表里、寒热.大方向上这个患者阴证为主，病位在里，因寒致病。
我看刚有分析为以阳明为主纲的，这时就得再想想了　　这个大方向有了，选方的方向就不会有大失误。详细分析:
/ @) _0 r- c) v7 K2 a0 U" V病位辨证　　首先是看病人有没有表证，没有表证就是里证或半表里证.表证的表现：恶寒发热，或者恶风发热，两者并见多属于表证，或者鼻塞流涕、咽痒咳嗽、或者颈项强、头痛之类，脉浮等。这里要注意畏寒不是恶寒。
0 U- H4 [# n, i/ P9 @( K. P0 n涉及到表证，太阳与少阴这两个调节系统，共同主表，也就是机体的肌肉四肢、皮毛营卫等。
4 j0 k6 P, c2 L+ T; O其中太阳主发散体热和汗液，少阴则制约其发散过度，如果表虚寒的厉害，少阴系统就会发挥作用，出现畏寒无汗。
表的卫气不足，不能固表，里面的阴气因为守护它的阳气不足，它就要不安，就会受到外邪侵袭。寒邪入侵，就要内里虚寒，出现畏寒。不要一见到浮脉就往阳纲靠.简单地说恶寒的时候，人体反映比较大，因为这时候自身阳气还很足，战斗力很强，无所畏惧，而畏寒，这时候阳气处于弱势，战斗力明显就感觉不行了，人本身的精神状态都受影响。
6 s) M6 y0 S8 o( F然后就是辨证寒热问题：
* ~3 j5 K4 I: X　　寒症：面色白，少气懒言，畏寒肢冷，精神萎靡，口淡不渴或喜热饮，小便清长，大便溏泄，或浮肿，小便不利，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力或弱等。热症：形体消瘦，口燥咽干，午后潮热，五心烦热，两颧潮红，盗汗，舌红绛无苔或少苔，脉细数等。用我自己的话说就是寒的安静，热得红火。
6 b/ C- U) k+ `  C& O　　这个患者阵发性心悸气短，眩晕，胸闷，呃逆，肌肉瞤动，畏寒脚凉，腰腹凉。而舌苔脉象也支持寒症。
但这个患者有尿黄、便秘，就表示还是有一定的阳明热症存在的。
! N2 D: x: }  k# s0 m0 S+ I  i再仔细看这个患者，“舌淡胖，苔白腻，左脉沉弦，右脉寸沉弦，关尺浮弦”，脉象和舌象上，支持太阴里证。
而阳明为主的脉，要滑数、有力，舌红苔黄腻。太阴的脉，要迟弱无力。舌淡苔水滑。
: |! B4 d1 {) ^8 ^* V* X! G9 j; T阳明有发热、烦躁、口干欲饮。太阴有畏寒、不欲饮。
* \6 Z% g4 F- n8 X! Z7 w这都是区别，也让我们知道治疗的主要方向在哪里。
( e' l! w6 D0 ~　　这个患者表现的寒热错杂，寒多热少，有少阴、太阴、阳明的症状，属厥阴。这个寒热、虚实也就出来了。
1 _, T2 p, r/ R+ f  g1 I* x我们确定了六纲，然后还要注意五证病机，卫气营血。这里的五证病机也是我们指导用药的关键！
  p* D! v3 d" ]' h具体分析之前，我们来看看什么是五证？
8 [1 n( {" J1 n3 k7 k它包括痞证、烦证、燥证、滞证和饮证。
, N. D9 f8 S+ E$ E在六纲的疾病框架内，病情的发生、发展、转归上，始终不离五证的病机参与，只有明确了五证的病机，与六纲辨证相结合，二者相互参校，才能指导更加完善的精确辨证。
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
( X! m. f0 H. S: w解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降.这个要注意，就是寒热打起来了，其冲撞是有战场的，那个战场就是痞闷不舒的部位.不是有寒又热就是痞证.这点要注意.有寒有热
' @& o; ~8 K2 W　　烦者，烦躁也。心为热扰而不宁，谓之烦。身为热动而不安，谓之躁。烦则扰于内，躁则动于外。进而失眠懊憹。证属阳明。是本热也。
( z1 X0 {% W3 @; i8 X+ ?' X( M　　解：烦证，是指烦躁说的。心烦不宁，失眠懊憹，躁动不安为表现。这个证候，多是阳明有邪热扰动，津亏不足，甚则扰动营血。属于实热的阳明病。但是也有一些三阴的虚寒烦躁，属于真阳外越，这个要注意。
燥者，热伤津血亏也。经云：诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。轻则脏躁慌悸，重则下血、便燥、神昏志乱。虽有内伤外感，其法则一。证属阳明。是本热也。
　　解：燥证，从火，是因为阳明实热，伤及津液，甚则波及营血，造成津血不能润肌肤、养心神，皮肤干燥、痉动，心悸不安，情志异常，重则伤及血络，导致出血。或者大便干硬，神昏谵语。属于典型的阳明病。
　　滞者，闭结不通也。凡气结血瘀痰凝是也。证在三阴。是本寒也。
; i$ e+ \, @. g- g5 l- @/ ~　　解：滞证，是指气滞、血瘀、痰凝，一般都是由于三阴寒邪造成的，寒性收束，导致气血闭阻，病邪留滞。
　　饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。
　　解：饮证，就是通常说的痰饮，是由于少阴真阳不足，或太阴虚寒水湿停留，或厥阴的阴阳不和而产生的，在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。
一切疾病，表现不离六纲，病机不离五证。六纲辨证也好，脏腑辨证也罢，都不离这个共同的病机基础。
所以书上比喻，六纲辨证是“狙击步枪”，五证病机，则是“校准仪”。中药方剂就是子弹
, X" [: n* @# [! o我们再看这个患者：舌淡胖，苔白腻，左脉沉弦，右脉寸沉弦，关尺浮弦——脉弦为寒，配合舌象，也支持寒饮。
患者由于寒饮停于内，气机不畅，造成心悸气短、眩晕、胸闷、畏寒脚凉、腰腹凉，配合脉象可以看出饮主要停于中下焦，大水都把路给堵住了，气没办法往下走，只能往上走或者走小路，所以就造成了呃逆、肌肉瞤动。
+ I5 E* b. T9 ^  ^: o/ j患者以寒饮为主要病机，为什么会出现尿黄、便秘呢？阴极生阳，与阳气沟通，因此，还要有三阳的问题，尤其是阳明的症状存在。　　手足逆冷，畏寒，下利，心中烦热，这些都会同时出现。因此，症候十分复杂，变化莫测。这是厥阴病本义。通俗来说，咱们知道人体本来就是由阴阳组成，现在身体由“阴”占据，其“阳”被挤到了下焦，所以出现了尿黄、便秘，但并非真正的里实，所以舌苔脉象未显出热征。现在大家想想，如果这个“阳”被赶到上焦，又会出现什么症状呢？
( T  R( C! _& i" b/ l1 n' t口渴、心烦估计都会出现的。心烦、失眠、长痘痘等都有可能.而这个口渴是喜欢喝凉水的口渴么？
不是的，因为水饮在内，患者也不会想喝凉水的，喝也会更喜欢喝点热水。如果把这个表现出来的一点热症当首要症状，先给寒下了 ，结果又如何？冰水给变成冰块了，把身上那点阳气也给弄没了。可能刚开始尿黄、便秘有改善，等这点“热”也没了，把寒饮变成寒凝，滞证也出来了，便秘就会越来越严重了。
8 K: q, i% L" D; |; k0 ~这就是为什么有的人治便秘也没效果的原因。
4 f$ B/ O8 a8 ^8 x: W- |8 ^* O女孩子长痘痘也一样.一心寒下，结果呢，越治越严重，还把人月经也给弄坏了.所以不要盲目治疗，得先想想这个人生病的根本原因在哪。一味寒下痛经、闭经都是有可能的
* ?; j" ?" x  j& }; n　　六纲五证都分析出来了，方药也就有方向了。
" V; t5 |6 V/ s9 E( H# a+ [买了《刘志杰师徒经方医案集》的朋友们应该看了里面的详细方药分析，这里我就简单说一下了。
5 V' ]0 _6 `& R" `$ p" X寒饮内聚，首先要考虑真武汤和苓桂术甘汤。
“280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（宋316）”
“315、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。（宋82）”
$ L1 d! W1 e* }吉-子曾曰过(497983661) 20:55:23
经云：“渗可祛湿”。代表方剂是真武汤。这个要记住。
+ I% w  @% d: s( m　　　真武汤，附子配芍药，温表阳而祛风，调和营卫。生姜解表降逆，降水饮。茯苓、白术，都是化水饮为津液的主药。真武汤配伍酸甘除饮。茯苓甘淡，芍药酸凉。渗可祛湿——就是现在说的淡渗利湿啦
很好的利水配伍，去水饮，利尿，破水饮积聚。这里的芍药可以清郁热的。
我刚才看有人提去芍药，在这里不能去，为什么？小大黄.这个患者有阳明的尿黄、便秘啊，不正好可以解决嘛。
所以得用芍药，还得用白芍。如果这个患者有便溏，那就得去了。温化而除水饮的话。温化，就要用辛甘类药去对待。附子、生姜，辛热，白术，有甘味，可以化水利水，辛甘发散为阳。附子、白术的苦味，能入水中啊，入水中温阳化散寒饮。凡是治水，都要酸甘除饮的同时，辛甘苦配合入水温阳化气！这是治水的法则。便溏还可以用赤芍的．后人管这个方剂，叫治水饮的祖方。
$ c; s7 S& |0 d+ D1 `- h1 C  ?“312、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（宋67）”
0 t4 ^: _  f+ X; N7 c; K; t2 c$ m　　茯苓桂枝白术甘草汤，就是以利水湿利尿为主，兼用桂枝顾全表邪。　　有外感病，同时有水湿小便不利，一定先利水，不能先发汗，你发汗了，水就要上逆，表还是不能解。也不能吐和下，伤了胃气和下焦，水饮更逆的。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 ”
用肾着汤来解决腰腹凉的问题。这样真武汤、苓桂术甘汤和肾着汤已经确定下来了。
方：茯苓桂枝白术甘草汤加真武汤、肾着汤
" V& J8 d8 Y- r" ?2 d( N! R. a9 K- u茯苓40  白芍30  干姜40  白术20  附子10  桂枝40  炙甘草20  
- z# Q6 g8 r" U4 ^& \4付
5 R1 f' G" m/ U+ c这里把生姜改为干姜，重在温里。
在这里咱们来再看一下我们一开始讨论的“心悸”的炙甘草汤问题。
! C: x" a" F+ u" v“270、伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。（宋177）”
炙甘草汤的心悸，是津血亏极，气血运行不能相续，脉都结代了，他这个没有。
0 [* [* b& |, K( x说白了有“症”而无“证”。肯定不能用了
9 p3 O$ W6 m/ l2 z8 J　　　治疗上，要清热、滋养。经云：“滋可已枯”。代表方剂是炙甘草汤。与今天这个患者的病因病机完全不同，用了会加重的，要尤其注意。
; P" a% p; G0 E$ o2 Y咱们在很多时候会被患者的一些“症”所迷惑，往往忽略了证候分析。再难的病也好，看似简单的病也好，要抽丝剥茧，一步步来。辨证不要急。希望今天的讲解对大家有帮助，我的课上完了。

( u6 [( K* D# b2 _7 l  a

钱国芳abc

老师详细分析辩六纲、五证，初学者收获很大。

NIANG

讲得很好，学习了

jylqhp

感谢老师详细讲解。只是初学者，五证与六纲辨证的结合，我会好好领会！

ab4928

自从上了汉传网路学习班－初级班．伤寒班以后．看老师们的医案．自己先辨证与出方．正确率已达八．九成．觉得自己的功力大增十年．感谢刘师．堂主老师．大家加油