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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课8 c3 d' \7 G' z* p, k3 ?9 E
大家晚上好！
$ T2 E7 S# [: b9 s3 n今晚由我和大家共同学习一下
! h& K' i: C; W* C先跟大家讨论一个简单病案吧
! X8 x% X' r( O2 Z+ a& X先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
8 P5 i+ J/ B9 \$ B' z腹胀溺黄案0 O8 n5 ~0 ]: s8 s) X; W8 g* X
岳某某，女，48岁。
( C) X/ l ^7 Y) I% P/ W. {- w初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。+ m( F& q+ p. Q
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。7 U. J4 ^) o* } C/ w! g
蒙-若素 20:10:095 c i9 e2 o! z5 Y$ S4 Z( M( t3 u
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
8 [; I( c( _: g- [/ T7 _冀沧州-张善载 20:10:57
6 I# ]9 X; R2 x/ L. N) ^当归芍药散加半夏泻心汤
' S0 Y$ _0 q. d3 `4 ^8 w; s! P川——旷野 20:11:286 v a- s! Y! J9 w" P
蒙-若素 20:10:095 @* y) s! i8 `* A7 i3 q2 T
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？7 a2 D+ f( |' p. o: w7 n2 `# Z
鲁-青岛-妙善 20:11:29
4 D" p* v/ H9 t1 q' [- g# H5 E生姜泻心汤症加个……………
. P; v3 Q: A! K- K0 @! N京-晓辉 20:11:53
' |. X$ ^+ L% J9 R9 u: H练习一下：生姜泻心汤+五苓散
5 {1 t# O# z9 F9 J1 G, S2 ^川——旷野 20:12:03
! o8 C' c8 v* A+ |; R, p/ y大便不干，喝温水+ D' X7 ^2 H J, O7 |
湘-弋戈 20:12:13
. H5 Q$ y% O4 W' L6 m. {又是个厥阴病案* i- ]- t" t) ]. P( I& E; [
蒙-若素 20:13:18
9 }( p# S0 ^" ~5 o& v5 E3 ~3 s阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
0 E4 ^3 ^. o' t+ N- o. |( G. I0 }桂R-任逍遥 20:14:00
2 W6 ]" B7 F+ Q2 B2 k d% Z阳明太阴属厥阴，燥，饮
3 c0 l1 b' I8 Z6 Y竹叶前胡汤合当归芍药散
/ ~" M- s& i( ]7 `6 a! L9 W0 u赣-朱朱 20:14:596 k8 W0 R' b9 j6 |, Z6 i1 L
足三里和手三里扎针
! Q! z% O8 U% R" s5 j& U湘 初学 20:15:283 b) p; b z3 ?& U( T
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
5 U) L& o; d" }川——旷野 20:15:475 Z, E$ ^. ^7 W: O/ C
大家的发言都很精彩
: u+ ?8 {. m; l% s1 v% b2 z( o现在说说我当时对这个病的看法: e' k+ }& P! p
京--小丕 20:16:30
/ c) u3 t5 h f+ Y) _# g2 s舌苔没有说哦
1 y( G. h1 ]8 b川——旷野 20:17:161 L0 p6 | i% H4 e& m- K: [- j
京--小丕 20:16:30 r4 H; }6 u, d: ^% X- h, b
舌苔没有说哦8 @) y2 p; |, ? u( i$ l
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。& r. r7 ?4 k; A" b: B: Q
川——旷野 20:17:35
8 n& N5 a) v- ?3 g% R" Z《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。) g. A: A9 w2 Y! S& r
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治8 S" B% j2 G0 k2 ]/ G8 p, S3 @! E
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。! L1 N7 Y1 G6 m. z
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
% R- f- [% T! S [" \9 ?! N! `7 i; D里证就要从太阴阳明考虑了
* C8 ?; @2 p$ |1 M“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
/ Y! e' ?6 Q9 F/ k& p舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。" e6 O# X+ K0 l7 a; L1 I
川---玉液金丹20:24:10
: y, i) u* P3 P5 s6 D5 I阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻4 @* \5 j! {& t& b! [
川——旷野20:24:43
3 n! x. u% S u8 D- [恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
' |; a5 U; _- l川——旷野 20:25:00$ p, V) y1 o+ @9 Y
所以临床上得多注意六纲常见脉象
0 n$ x9 M7 \: k, ?& B# {赣-朱朱 20:25:17, u: u5 `' ~. s* H: p( A2 P
附子理中丸应该可以解决% i, t/ `8 K6 J
川——旷野 20:25:45
7 J9 Z4 S& s7 t0 q8 J2 k2 ~还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
. K- H) _+ c4 [6 Y6 T Z3 h黑-佳木斯-李刚 20:26:11% g9 c# o5 U* C) C% d
半夏泻心汤合猪灵汤
- ?$ i8 x8 }- n0 U+ r0 e( b+ O川——旷野 20:26:15( X) Y: A, e/ H/ g2 M2 O
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
4 k, K9 ~& h+ ]$ p“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
" ~, w/ O- A% \* n: d: u) \" q偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
2 |1 }- c5 ~9 n8 j; I“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
, n4 Y' l# g7 v, w) @" E# u5 a! p患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息, L7 Y) {, H: C- P' e$ V
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。" [$ G$ ~$ ^% v0 \0 f: j" m
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
* l$ M, ~$ r3 ?& ?% Y( r还有一点，病人反应时不时常有燥热; Q2 z+ b) }. J) @" [
什么情况下会产生燥热呢？
8 X3 g, }# i) g- ~通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候) C+ O: d; o1 N9 y# v1 y! F l4 c6 z
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
; A% \' c; M9 F9 n后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
5 w. z" ?8 c1 g$ g我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
2 _/ r4 V, m9 t( v6 Y! j“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）5 f3 }# D6 q* x
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。; [; c+ Q/ p3 | P/ X! [
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
: A' q C/ ~$ P: y4 m& T' s* v六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
' t6 `. I& Y7 g% Q0 w7 P五证病机：饮 痞 滞 燥
3 q7 u" b* ^* [- s( a1 O% P$ q处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
8 l" Z. z, ~ m- M1 J当归15克 生晒参15克 厚朴45克 9 `4 [5 S0 k/ s: w) D
2付，一日一付，水煎分三次服。5 Y6 m% g2 p. ]! l: q2 A
2012-12-23
$ ^6 B( F8 E, g1 c; Y% x时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。9 C- `" [# P8 b5 U& ]
这次因感冒就又来了。% w) K G, a' E7 ?, z8 E$ U3 q
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。) N; h' R7 |3 F- }# L. B7 _
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
7 u/ J' f1 e; G, h# H- Q0 w: h/ h处方：黄芪汤加芍药至四两& o) r7 y4 a6 y' I0 D# s. z! C/ ]4 j
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15* n; Y) u4 |( ^( W
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
9 v8 ?' `/ T. i8 t; P2付，一日一付，水煎分三次服。, J* _3 p# L7 {2 b; o6 i
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了; C! R# m- S2 |! [9 o
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
$ q/ @4 C, |) F# D作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。, _- L0 `! M7 X
我们再回头来看看条文：3 o: A$ P; Y7 ~7 F6 m T) D
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
7 X/ k& y% j' E4 p z0 Y9 }4 H乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
$ m: h6 H1 Z: p8 i% P9 \0 s, V从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。9 s1 u: L9 U' m# w M8 ~
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！: i* L+ D, f* [" v) b( w, j
它第一句话就说：治虚劳！
% o \/ a* [ [虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
! _! H" d& {% O2 h, ~咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物7 N( ^( H7 b/ E! V$ o
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
& X$ F1 A7 U9 P O, {/ I0 J恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。1 |% a% n! W5 M$ I+ s5 `( p
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
7 G) ~4 b" E# \0 {4 x5 s* k伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
& S, _1 G" c# U% X劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？* N: T( q# A! X& J. c
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。8 r6 [2 k1 u- E) \9 _0 P: Y
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
" a' U4 Y% x& ~6 j6 O. f这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”. \4 \; O: S9 d$ I; h
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
, ?& D3 j: u4 w! A; C. M/ `它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。. t. m; j& O$ g) ~) N: a' ^8 L- ~" o
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
1 L5 u8 n' C* H- k" u俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
* k4 I, K) t5 Y' M( Z关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
# s$ I7 X2 r& x由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
8 q2 I- K2 i5 h# O) O! M8 J谢谢大家，周末愉快！9 r2 O- I4 M+ Q$ F/ G) l! v
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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