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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:371 e$ N6 }" Q1 L* S/ [& L% b2 m
同学们好！
* e' w; `! f( t( `+ x同学们辛苦了
* X% j8 V7 ?( i. ~人走差不多了我们就开始讲医案 4 ?, M B/ F0 t
空谈误国 实干兴邦。1 |; G5 K9 l) Y# y* X
我们理论联系实际8 G" p0 |2 F: B$ b) f
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案5 u/ }1 f7 H8 e9 h1 |$ R
王某 男56岁 包头九原区人
4 D" ? Y% K( F9 k* ]1 h4 ]0 Y7 m/ x' |初诊日期2012年11月12日
& ~' }+ U4 }7 O/ Y病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
% ]# {/ t4 h! w g5 H刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。4 X: G: h" p) X$ L5 _% _
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
+ Y; b6 q: w9 y) ]9 u) N先发了大家辨证思考，练习处方6 `+ U6 A% T4 W( x5 f1 a
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
& ^! v \2 m6 ?/ j寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证; D/ ?+ m t6 ^1 U
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
3 k2 w3 _. m) D疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
; a$ p0 `9 ~ u2 ?+ {渴! a: ~& S6 w+ z: ]. v% ~
溏
. M0 J, U0 ~) a1 B里虚寒六纲是哪纲
+ B" ?, e/ N0 G+ x" w/ O太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。2 n; k M; N/ s; M% T
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
4 b" c4 J( M8 C4 \$ f5 _时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本4 o- w& Y- s G$ u3 O: H1 y, H( p+ j
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
8 d% R7 a* F( y( w% I; I太阴主里虚寒，还主血啊
6 g4 z) u6 a5 N6 b! Q% j( a本案病久，已经明显伤及到了营血
9 [3 n4 s, B9 ^( q- p& l1 L! Z腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
' o# m, T& t1 N+ ^) p, o; ~这个是什么
3 @! Z8 B; T3 ~* u是不是伤到了少阴了？9 C$ X) d Q$ h- ^) { c" b
少阴主营啊( @$ L0 Z& [3 x0 k+ }. x
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重& w) b9 U4 |+ Z6 Y% u; i7 `
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
- }5 H+ ?& ^2 W9 G" U6 p' Q% _会影响到气机的+ j' ? ]' K$ w3 M
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足) _8 r, k8 f+ d. {1 y0 W) A) f! V
虚寒阴证的病理产物是啥3 k5 n/ S5 M$ d/ e+ d- B
水饮1 ]2 z0 \8 u2 }! k& |" o
没错
7 Q& n6 t7 M( j& k( v) n. g/ |饮滞2 y/ J& W2 m2 J: i, N
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
. a. F& q) H! V! l; T/ P饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证 V% y! W, w5 T# g& F$ c) n& j1 E9 u
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
" j3 j! B+ t: z" k |% I B7 O" U& g身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重/ Y; Y5 X: x. H/ t+ y
渝-平常 21:54:58& A* y" @7 m9 l" a0 h
太阴饮盛5 t! U: k8 A/ |8 Z2 _' P
蒙-包头-高海荣 21:55:09
) j* s( e8 D9 F- O: b- U那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
; q/ U+ R9 F* P4 U. U' Q3 Q- d2 v5 \那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
$ m# T5 U. |2 s) N. o4 a上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰' w, X8 a. p5 m: I0 g! n$ M) S# u |$ z
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。/ g4 a4 G- f! r
处方：大半夏汤（千金）0 S$ y# x2 T+ m9 g
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
& e4 W7 X) k8 Y5 x5剂，水煎分三服。
7 r1 N0 I, A' Q4 W7 `患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
! g1 H) Q$ s7 v/ ~8 L服药- [- ^3 y7 X3 K
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
& ~( k9 [* f1 `% b' u. \% U( ]) H三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。# q+ F! Q* \5 T0 K- a! }7 r5 K8 f0 ]
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。 f# m9 w0 P1 [$ O) }7 Z2 X: q H3 d
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况3 i* T0 N$ `, a0 _, Q; ~! l. r
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因% `- @2 O0 ^3 m2 x9 ~
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治! ~9 o+ i- k! k) A* ^: r+ C
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题9 ^% c* ] p0 l
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
3 J( k7 s, `5 p$ Y9 u胃气亏虚了啊 u4 N$ |$ [5 [
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及 x. H; ]4 u" T+ ?0 ^
否则只是冬天里的一把火
$ Y1 T# k: A2 e% y1 ^! j6 B- T( B再有就是气机问题( a" p) ~; ~6 U0 P- h w* k! X+ o
虚寒滞证，都会影响到气机
' z$ Q7 _* r" E0 P* s) X6 B尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集+ | [0 e' N3 ~ Q' x
如大建中汤
" l3 M* D' p8 n% G1 r- u大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
, r) e/ ~. M! j$ T' X4 q本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是9 {' T3 K) y3 ?
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦. }# @) V, Q- l" e% T d1 \+ A9 h
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
( [. X$ w' d, [+ @$ O如己椒历黄丸证
, `$ w+ s! b" W" q7 n5 Y Y/ v津血化生源泉出题了啊
* w4 v& B- J) n所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮 _) M: W+ I% v
坏了么？
( F2 S: U S; i' j+ p* Z3 J/ _7 a寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
6 {6 C; T! ` N6 B* S3 r4 \( A$ m所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
! v* M% |7 c( ~6 y7 ^厚朴枳壳更加强理气
9 H6 w0 B* f% a- Q! b本案还有一个问题，就是营卫的问题6 A6 W& j1 B; W9 e
营卫是气血之用( k: Q. W" ?7 l9 t& o( x8 o
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
% m& I7 j$ J8 W* @2 m" ~0 V我们学过基础的都能理解这个
2 M- ~, Q* o) ?. ~营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
' J! }, v; K2 }8 k/ Y卫气营血是互相化生的大循环
0 Q9 a* _4 Y$ @( I营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
" A8 R- P {# K$ A否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
/ g- t- F& r: }# ?& I6 Q大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
9 U: f9 @: \. T2 v# h4 b2 A我们只简单讲讲这里用到的桂枝4 L1 B% _. E- e4 G& _/ o, Q6 k+ B8 B
桂枝在这里用到了5两，量不小的+ y& x* ?# S7 O( j" O2 L: _
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢0 ?5 \7 P8 r5 ^7 f, K* R
我们来看药症
! z8 h: Z* o" w$ |* S+ \( E桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
8 c! V" N+ m3 z我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
; C! M1 P/ D. X7 V粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
" A7 B1 ?1 T# q4 C D- i桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
/ T. ~0 z8 }) [ _/ R冀-石-鱼戏莲叶 22:55:217 l% e! n3 q" D2 L: b6 j
解肌？啥意思？
0 e2 _# u2 H: L1 s5 L6 d8 _蒙-包头-高海荣 22:55:54' c6 v1 [5 e8 v6 d
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。8 {5 E2 o4 w! |* `4 l; t
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。* ], O, ]2 W" @2 u1 L8 z. r# y
表里皆有啊
1 d* c; {1 R6 a4 P! I% R一切器官脏腑又是什么, r+ ~$ p {9 Z E* g! {6 l
我们不要认识局限了
; v! l: ?. F7 a5 g5 r那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。; _7 A' ]5 J! t
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
& i! A; }( d5 H: [ ~/ k* Q: O这里的营卫 也不要局限于表
- I' R- P: f* D) `里不需要卫气津液么
3 g/ E: s/ u$ [, Y* O) I在表营卫不和有中风汗出# m, P0 n4 ^4 F
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。; H' u2 f: G' a0 @) Q. }
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤6 y5 e0 \1 Y9 k3 F% j
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
! a9 a( q$ K* B0 p K结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了& {' {: N% C$ C# ?- V
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
- K0 Z" ], m5 K- U# u; u6 ^: {效果极好啊
5 s( e+ }% Z, h! u. Y6 `里怎么没有营卫不和？3 T* r5 T! S9 `" W% W
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么6 u, O# U; k; c" C; J
效果为什么那么好0 S6 c/ F" C7 o8 t% L( W2 k
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样+ o1 o6 |+ T' d: S- R
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。% C, d. c$ S b$ c
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
+ Q7 F* e- ~ @' A; |: K为什么能甘滋？1 b3 ]: q- l2 |. V9 k* x
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
2 S O' z) C4 k, R身体那个部分组织不是这样？0 E* U# l( E7 R6 G! y
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通; l* I0 b4 S8 j& I' p
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥: T& p- O$ W8 P" h' H
是去解表发汗了么？
' v1 q/ a, c& {9 U/ V桂枝不发汗
! U! c* c# L' T# J没有条件不会发汗. y0 D# ~: m) Y8 f7 k
麻黄也一样9 G5 D7 w- _) c# H6 S: o
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
% O2 V$ ^. O) m( |7 ~ Q6 ?+ T今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。# H* n3 r" O7 \( F+ _* }5 G6 Z
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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