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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
+ u) |: z# U2 l. u. W' Z2 C }同学们好！6 a6 ^5 B3 @5 n# f! w' r% j
同学们辛苦了
" F; X- e) k: a人走差不多了我们就开始讲医案 * m9 y# Y0 t! O9 n; U5 Q+ y
空谈误国 实干兴邦。
* e0 U9 p, G( `5 }1 p D8 H我们理论联系实际8 J h8 D1 q5 V- s7 A
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案* E: P2 C) e5 W' a2 m
王某 男56岁 包头九原区人
4 ^, M, h: q3 `初诊日期2012年11月12日
8 n4 A4 u- q9 w7 }% Z0 o& w1 B病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
# j; b* ~5 G3 I: r3 @7 V' A刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。# Z0 i) a" U. A, n: f& |' L; d
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。' U, O5 J/ ~* v& k
先发了大家辨证思考，练习处方9 o6 F- S$ j* C5 ^
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
- `2 }7 W- ~) L寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证, _' R& L, |+ U& [2 n" E
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证. ~. v, D2 h5 l8 ^) O! {
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
r0 x7 j( e$ N% |! h: A, m3 ]% a渴
4 C0 e7 } {+ y/ v6 X溏* I) T& u! e: s. ^4 \2 I) V; Y% Y8 Y
里虚寒六纲是哪纲
, Y* I0 \6 O( J$ ?9 _$ W# g太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
. z9 v3 z3 K0 S经方虚实概念，虚者为寒，实者为热/ L" Q7 _; X0 U1 e, U
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本: c! h* U$ S' \( X
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
, {9 ?5 J& U6 D% S" Y- }太阴主里虚寒，还主血啊
( z& Y6 Z. u* M [$ z本案病久，已经明显伤及到了营血1 {; P, M: |/ u, o$ I' O( g
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
: _9 r& g: P% `/ S# o' X这个是什么8 H9 ^& O1 v+ N9 m, A! Q* ~
是不是伤到了少阴了？
W R, w$ C8 C; v! P少阴主营啊" q1 e/ ~; L+ r
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重- {* H8 U+ X/ m! x4 ?
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚+ l2 V/ |; h- J9 O, I0 s0 M/ T
会影响到气机的
. k% S1 \9 g9 C# ?+ U" w/ q: h) W另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足3 h: X9 t# K5 s4 { o: S
虚寒阴证的病理产物是啥
& F0 C2 f( r; E& _% E水饮
8 _7 [, O' ~8 h0 z# \' E没错; C# i3 N% M; {
饮滞
2 }! X3 x9 y+ b" X- l0 Q- O+ B蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
8 ~% P, @$ b" E W4 }0 i饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
8 F: a! P; B3 o- D; K本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？% ]7 }9 q7 Z/ u9 g. g% x; P
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重, b& ?( q2 I8 n; L- l/ P0 G) o
渝-平常 21:54:580 H4 p2 C- J! D5 Q
太阴饮盛$ `! m( s0 D8 h; [0 t% \; {* G
蒙-包头-高海荣 21:55:09. P2 l3 |; }- k; G# o
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
, L9 m& G& N7 P1 m7 ~那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
( e1 Y2 d9 p4 O5 H2 V/ L7 b# ^: v1 \# ]* n U上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
4 K4 Z5 T' ~% M0 y4 @: y4 P3 v六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
1 Q2 ?% ~2 {/ [ X处方：大半夏汤（千金）/ b/ i& d t2 v) | ]$ J
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克 k1 \$ z' M# H- L6 m9 N
5剂，水煎分三服。
& s* v# Z) }9 @9 b) N患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。% N9 a/ k( S. o- z
服药
8 ~1 p; O, m: [7 _4 P二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
: E& s/ U* y" X. _) P! t三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
% j* I3 A8 y- r: W0 O' X& h近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。; r3 }6 G7 b2 ~2 U$ Q' R. r$ r9 [
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况, [) X9 X9 l) o' S
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
- d6 H- h W) ]+ F4 Q4 H! a5 Q大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
* Z* U; X+ \+ p; f9 {$ N( V( `虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题: X; F- ~7 F3 Z
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
, f" [% s, @! g. x胃气亏虚了啊
5 d" @6 X5 D! B. g) C9 O' I利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及* r: V3 m4 h' | ?
否则只是冬天里的一把火
4 D4 M) n( [4 B再有就是气机问题
1 ?( ~% {6 ^" x虚寒滞证，都会影响到气机
3 D/ s" J5 @; l. p$ N尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
% X S! g+ m- o. A/ L4 J# @; c如大建中汤
* U4 M( ^5 H3 t8 _7 O) H大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
4 ?% O+ l5 v/ v8 H+ a本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是) C# `4 d Q4 I% D3 k& ~
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦 \. f8 E( k! L6 ?
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
2 r- H4 U2 `' y如己椒历黄丸证: k1 t; Y( E7 Q& m, x8 \9 x% m
津血化生源泉出题了啊
. }4 B$ \ F5 U$ o所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
% L6 I1 p3 C. \坏了么？
! }% p: }2 q+ u0 L. J t& r寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复- Y: t1 |- c0 p% ^& E
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
0 m8 W% }* p- {1 v5 y厚朴枳壳更加强理气6 ~: J& K- S0 x9 j/ B
本案还有一个问题，就是营卫的问题
/ n; @. ^( c0 a) d营卫是气血之用
! K* w/ y S% M1 @1 Q) e, m: c( [是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
5 B% @+ S/ T; F6 Q我们学过基础的都能理解这个
/ G* X% R6 }! v# F4 B营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
: q4 D0 t8 l. s3 G6 Y, E3 }; v1 K卫气营血是互相化生的大循环
4 I5 j/ U$ O3 K/ m, j营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
3 }6 P$ }+ X+ y: T否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已; H0 C$ K( l% I$ W5 i" h
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
; l7 g$ E6 F0 D1 T7 I$ v4 \8 w我们只简单讲讲这里用到的桂枝
3 T/ [# {( u+ h, _& X" C; F桂枝在这里用到了5两，量不小的
- c" i0 y" a% j" n. V那么桂枝在这里主要的作用是什么呢& R0 C& E$ v5 L' S. d/ R6 x* o
我们来看药症
6 J5 C9 `9 U. {7 _/ z* G桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）* U" c+ v& o8 A! Q% ^' k1 F+ }- q* |! Y
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
0 S, X3 j9 {1 k* z粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功0 }& j4 L0 z2 r7 e
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
4 W$ V: N: u% d& K+ H冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
! y% Z, T6 b* U9 f5 l解肌？啥意思？2 x" w- O$ h" w6 |
蒙-包头-高海荣 22:55:54
( K: M, k/ Q/ ], J. C" _这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
' s( \( `! p/ B+ O; P肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。6 q1 g+ H5 B. Q# l* u$ I
表里皆有啊
" A3 Y' E* ~: i+ V7 h+ l一切器官脏腑又是什么7 d: B3 q3 y( c
我们不要认识局限了: _! w2 {* n/ M% L5 S6 u g
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 N* V+ @( B) G/ q; W
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
3 D7 K1 Q& {& _& S6 h W T5 M这里的营卫 也不要局限于表
% s2 H( I9 I' b里不需要卫气津液么1 H. l4 X/ v+ S( C
在表营卫不和有中风汗出$ O$ _; p" H0 w O4 R, K
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
1 K0 t: @; r8 K- Q4 L0 E, ^4 q结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤* Y8 `! O+ ^4 M0 e9 H2 H
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。. J2 s1 k( X( j& U \" S0 l
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
4 ?- i+ u1 A% {3 |桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的: J. X9 z2 _2 R& V
效果极好啊 P7 q; }5 u1 x" j; {& z
里怎么没有营卫不和？0 N" K! {2 y& s2 x% T- W
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么5 q$ Z: G1 [: }" D
效果为什么那么好
4 f! `$ \, X# ~0 w3 H% J“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样7 m/ X" y1 P* ]2 L/ F% a
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。7 w6 T; x3 p6 L
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外6 k9 {) H. w8 {- k* i
为什么能甘滋？
9 g: M: w" g! }' q表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
: Y1 j) j* H# j$ }8 J% c# C身体那个部分组织不是这样？
a; @ M/ u( m% i0 y" p" b麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
$ Q, e# @1 }# s% o+ r- P0 B& _8 A8 ~师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥$ q3 @" R- z# P% W9 ~, b# f
是去解表发汗了么？
: i9 ~3 g+ L# w桂枝不发汗
: ~) Z L! U; T9 \/ A没有条件不会发汗
/ J, m, N0 m2 \7 x麻黄也一样
9 K7 J$ a" U% Y7 L5 ?' H! v1 f所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。, Z, W M% Z' z/ r
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
9 ^. G: x5 |. T) l! E. P; D |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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