[转帖]神化的脉诊（节选）

李小荣

                 转自 道少斋主人---步入中医之门
小的时候家里很穷，中考我的成绩非常好，可是父亲说：“高中别读了，大学的梦也别作了。读中专吧，早点解决饭碗吧。学中医不错，中医三个指头能断人生死”。于是，我就走上了岐黄之途。
我的父亲和中国大部份的老百姓一样，对中医的脉诊充满了崇拜，可以说，在他们的心目中中医的脉诊已经神化，认为高明的中医勿需开口，通过脉诊就可以知百病，处方用药，救人性命。
一直到毕业后的好多年，我都在追求这种高深的中医境界，脉诊之书只要能弄到手，无不细研。
真的能仅凭脉诊明确患者的病情吗？你见过仅凭脉诊就能说出病人症结所在的高明中医吗？我见过，可是他改变了我初衷的追求，却不再只重视脉诊的学习，更注重四诊合参了。
在我开始工作的时候，很幸运地能跟随皖南地方名医陈衍棋老先生侍诊，常常见其手把病人的脉，如数家珍般地一五一十说出患者的病情，就诊的患者头就象小鸡啄米般地点个不停，当时啊，我对这老先生是崇拜的五体投地，留心观察，希望能学其一二，但侍诊数年，未窥其奥妙。
十余年后我调离那家单位，临行前，我向老先生谢辞，感谢他多年对我的指教。顺便地把心中的疑问向他提出---他是如何做到诊脉知病的？
老先生说，“
脉理精微,其体难辨。弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明”，更有一脉主多病，多病可见同一脉，岂可仅凭脉以诊病？切脉知病只是面上的现象，真正的功夫并不在此。《内经》不是说了吗，“望而知之为之神，闻而知之为之圣，问而知之为之工，切而知之为之巧”。为医者需“上知天文，下知地理，中知人事”，诊病需要了解季节气候对发病的影响，地理位置不同，六气所胜有差异，尚需了解不同年龄人心理状态也就是中医所说的七情因素，然后整合望、闻、切得来的信息，可得其半矣。还有一半就是从问中来，有经验的中医提问，并不会让病人感到是在问，而是感到在说出患者的病情。这功夫并非一时能够练就，需要很长的临床实践才能达到。
但切诊知病是需要以扎实的中医基本功为基础的，有一次我看一个2年下肢特发性水肿的病人，这病人伸出腿让我观看，患者的水肿局限于双下肢的胫前内侧，上不到膝，下不过踝。然后如我诊其脉，六脉濡细，结合这水肿的部位系脾经循行之处，曾服用健脾祛湿、温肾化气、淡渗利湿中药无效，断定为脾气亏虚，清气不升，湿浊下趋。随问“嗜睡吗？”，答曰：“嗜睡”。“休息可缓解吧？”，答曰“若休息两日可全消。”遂予以补中益气汤加减获效。
“望而知之为之神”，危重之症首当先观其神，即观眼神最为重要。张介宾说：“视目之精明，诊神气也。”以断其预后。一般患者入诊室，当留意其面色、表情、形态、言语。大凡一病有一病态，大部份的疾病通过望诊便可识得，如喘、水肿、臌胀等等，每一个病人进入诊室，无论你在诊脉还是在开方，都要留意一下患者的形体病态。如感风寒之人头痛，常喜以巾扎头以防风，多伴有畏寒、流涕；腰腿痛的病人多行走不便，腹痛的病人喜以手按腹……等等，综合闻气味、听声音、察舌苔，基本上可以确定病人的大致情况。当然这望、闻的功夫需在临床上慢慢地积累，病看多了，对很多常见的病态就能了如指掌了，结合中医舌诊、脉诊便可基本弄清患者的寒、热、虚、实了。
……
{ S+qaFV6t0
在古籍中有大量关于局部望诊诊法的记载，在学习中要注意加以记忆，有些描述对临床很有指导意义。不知大家记得否？在《灵枢·厥病》中有这么一段话：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这“手足青至节”五字对心肌梗死很有价值。有这样一件事，到现在我还记忆犹新。一次我的导师在坐门诊，有一70余岁的老人由两位子女送来看病。患者只是感到近两天疲倦的很，并无其它不适，导师在切脉后开出个心电图申请单要患者去做，患者的子女不同意，为什么，下岗了，口袋里没多少钱啊，做了心电图，可能中药就抓不了，只是要求我的导师开几副中药就回。我的导师思索良久，站起来把患者送到心电图室，跟那儿的大夫说了声：“熟人，免个单吧。”
患者等待做心电图，导师回到诊室，对学生们说，这病人可能是个心梗患者。说完就接着看下面的病人了。很快这病人回到诊室，一看心电图，真就是个大面积的前间壁心肌梗死，作急诊收住入心内科，抢救无效当晚死亡了。
当时学生感到很困惑、也很惊呀，以为这老师的切脉神了，能通过切脉诊出心梗这样的大病来，问他是怎么通过切脉断定的。他就说了这句话：“真心痛,手足青至节”，况患者脉结代提示心气不足，心脉瘀阻。并告诉学生们心梗在临床上并非个个都有心痛，你们注意到没有，这病人五指发青，说明血循不好，老祖宗积累下来的经验不可小看。
倘若没有这手部的望诊，我的导师说，这病人可能会漏诊，开副益气药就让病人回了，后果就可怕了，医疗官司就打定了。
……

说了这么多，有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢？

脉诊作为中医的诊治疾病的主要手段之一，经过千百年的临床验证，证明是非常科学的。学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识，并在临床上用心体验。民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言，脉学中的“真脏脉”、“败脉”，实际上你用心电图检查，绝大多数是严重的心律失常，这些病人多有器质性心脏病，预后是很差的，猝死也是常见的。又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的病人，这些病人在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等等。又如《金匮要略》说“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。为什么说脉大为劳，极虚也为劳，想一想我们临床上有些贫血性心脏病，心脏射血呈高输出量，脉常很大，但有一点，大而无力。

“学而不思则惘，思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高，很多时候古人写书，常不明言病机，却重点言脉，比如说《伤寒论》少阴病的提纲是怎么写的啊？“少阴之为病，脉微细，但欲寐。” 这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象，还隐藏着少阴病的病机要点，就是心肾气血阴阳亏虚。如果你没读出这点来，少阴病能很难做到掌握其要领，明白了，少阴病你也就掌握一大半了。

另外学习脉象的时候，有些特殊的脉象要明白，不可钻进死胡同，象反关脉其实就是血管的走向畸形，切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧的脉消失，如是外伤损伤血管，则大可不必深究，若不是，常见于各种原因导致的血管闭塞，血热壅闭，阳气衰微均可见到，不可就言血瘀，总宜四诊合参，辨证施治。

“脉理精微,其体难辨……在心易了,指下难明”， 学好脉诊常需多年的临床实践。脉学专著《脉经》记录的脉象有24种，后世的《诊宗三昧》记录的脉象有三十二种，而《频湖脉学》提出的脉象有二十七种，加上后人者加的“疾脉”有二十八种之多，那么怎么样才能做到提纲挈领，尽快是把握脉学的要点呢？

我多年的临床体会是首先要掌握好脉理、脉体、脉的主病，要做到烂熟于胸，然后方可用心实践。

二是切脉要牢牢把握好浮沉、迟数、虚实六大脉，同时要注意节律。其中浮沉判断病位（表里）、迟数主寒热，虚实主人体的正气亏赢，但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的，总当以四诊合参，或舍证以从脉，或舍脉以从证。

举个例子说，迟数主寒热，但也不是一概而论，我们都知道风热感冒的脉为浮数脉，而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热，迟脉主寒，为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢？其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉，但不言迟脉，言紧脉，是强调“寒主收引”的病机。风寒感冒的病人会发热，风热感冒的病人也会发热，体温每升高1℃，一般人的心率就会增加10次左右，所以数脉两种感冒都可见。早在《伤寒论》里就有明证，其中第57条条文说“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，说的是感受表寒，祛邪未尽，可以复发其汗，按照浮数脉为表热证的说法，桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒、风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要参考依据的，风寒者恶寒重、发热轻，风热者病人发热重、恶寒轻，结合舌脉等作出判断的。其它如虚劳病中血虚者也常常出现数脉，但数而无力，当从虚脉论。所以《景岳全书·脉神章》中说：“数为热，而真热未必数，凡虚损之证，月阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数愈甚，是数不可以概言热；迟为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。”

再说浮沉脉，浮脉主表，沉脉主里，《景岳全书·脉神章》中说：“浮虽属表，而凡阴血虚少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可概言表；沉虽主里，而凡外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，必见沉紧，是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者，虽复感外邪，由于其肢体水肿，其脉多沉，很难见到浮脉，不可因脉不浮，就说无表证。

“夫脉者，血之府，长则气治，短则气病”。凡人病无论如何，若脉长而有力者，多为正气不亏，若脉短而无力者，多为抗邪无力，虚实二字最为诊脉之关键。《灵枢·逆顺篇》说“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足”。