浅议《伤寒论》中阳明病证的中医护理

甘草堂

关键词：阳明病证；伤寒论；中医护理
　　《伤寒论》是祖国医学四大古典医著之一，其中有关护理的内容 ，对指导中医护理亦有积极意义。本文仅就阳明病证的中医护理，浅谈体会如下。
　　阳明为多气多血之经，胃为水谷之海，喜润恶燥，胃阳素旺，病入阳明，易于化热化燥，而成正盛邪实之证。临床护理中，关键要辨析脘腹痞满，湿热内结的程度，而采取相应护理措施，以“保胃气、存津液”为原则，达到“腑气以通为用”，“釜底抽薪，急下存阴”而防患于未然。
1　阳明经热证白虎汤证的护理要点
　　“伤寒，脉浮滑，此表里俱热，白虎汤主之”。本条辨脉以言病机，来说明太阳化热已转阳明的脉象。临床典型证候简要概括为“五大一黄”症。即：大热、大汗、大渴、大烦，脉洪大，舌苔黄。病属阳证、热证、实证、里证，方用白虎汤以清阳明独盛之热。护理上一要讲究煎药方法。古方中告诫：石膏用量要足，打碎先煎意在加强清解阳明气分弥漫之热，重用石膏取其寒凉可清肺胃实热；知母清泄肺胃实热，又可滋阴润燥；粳米煮熟汤成去渣，与甘草防止寒凉伤中之弊，又可充实汗源。二要注意服药次数。白虎汤要求日服3次，意在及时滋养胃家气液。药后汗出而凉，伴脉静身凉为佳象也。三要重点观察“五大一黄”症的改善情况。重在辨清真阴假阳证，亦会出现脉细或数甚之洪大，这时须结合病人全身情况进行护理，严防阴阳相反而虚其下焦之阳。对药后出现头汗而不流，伴手足逆冷者要及时配合医生急用四逆汤挽回误治。亦要辨清真假寒热证，真寒假热证不可误用寒凉清热药；对虚弱患者，阴虚者要清中顾阴，饮食调护要充分体现清补的护理原则。
2　阳明腑实证三承气汤证的护理要点
2.1　讲究三承气汤科学的煎服法
　　(1)调胃承气汤：为发挥其泻热润燥、通便除烦之效，煎服法非常重要。大黄去皮清酒洗意在加强其苦寒泻热、走而不守之功。大黄、甘草先煎，后纳芒硝共奏其缓下热结之功。调胃承气汤有两种服法，太阳病初入阳明出现胃气不和，谵语之证应少少温服，药后力小恰到好处；对阳明燥实内结之腹胀，无大便，心烦伴蒸蒸发热者则要温顿服之，力大方可荡涤实热。护理中要根据患者腹胀程度及症状，指导其采用正确服药方法，以快速达到软坚通便、泻热和胃之目的。
　　(2)小承气汤：“阳明病、谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之……”。服小承气汤后，腹中转矢气为肠中燥屎移动，此时可再进汤药加服，若腹中未转矢气则尚无燥屎内阻，则要中止再服，以免泻下伤津。对此，护理要慎之又慎。在工作中曾有一失误教训。患者张某，女，65岁，以高热收入住院，3日后出现小承气汤之阳明痞满证。服用汤药后肠中矢气未转，家属求愈心切再与服之，造成泻下太过反伤津液而加重病情。对于药后不见大便，脉反涩者，则要针对其虚实挟杂而采取攻补兼施之法。
　　(3)大承气汤：大承气汤峻下热结、荡涤湿热，此方煎服方法为先煎厚朴、枳实意在行气利气，大黄后下奏其推陈之力，芒硝冲服意在先软其坚。分次温服，燥屎排出，攻下热结后应停服。笔者在临床护理中感触颇深，若不讲究煎药方法，既无大小承气汤之峻下轻下热结之分，后果会延误病情而造成危证丛生。
2.2　药后观察及护理
　　(1)药后有无矢气，腑气通否是关键。护理要及时观察大便排出情况及腹胀满、坚硬拒按，绕脐痛、腹满而喘等症状缓解或消除否。对有热结旁流之证，因其最易伤津，应速取小承气汤攻下结实，采用通因通用之法，亦可配合灌肠而取速效。身体虚弱之人，易出现虚脱之症，应预先准备米汁或面汤，及时服之以防亡阴亡阳危象出现，亦可备用参麦针剂而回阳救逆。
　　(2)柯韵伯云：“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根”。腑气通后亦要观察蒸蒸发热、手足汗出情况的改善。热退汗止，脉静身凉，诸证豁然。饮食护理要充分体现养阴和胃之法则。选用清淡、易消化富营养之品，及时补充清凉饮料以“保胃气、存津液”。
　　(3)阳明腑实出现沉实之脉时应下为好。应下失下，而致热毒炽盛，舌燥苔黑亡阴证。此时应立即补充已虚之液，更应及时服用大承气汤解大便燥屎之候。护理中也应注意观察亡阳证之舌质嫩，或可见黑苔，但舌面湿润，伴口渴喜热饮，四末厥冷则属四逆汤证，应予以鉴别而对症处理。
3　对阳明病欲解时的认识与体会
　　《伤寒论》中载有：“阳明病，俗解时，从申到戊上”。阳明为多气多血之经，阳明病属正盛邪实之证。太阳落山前后的申至戊上，是阳明病发潮热之时，又是其缓解之时。阳明经气得时而旺，使“邪气渐退，经气渐和”。护理人员要以高度责任心，精湛的技术，在中医理论体系指导下，严格掌握服药时间，注重药后观察，饮食调护，掌握疾病转归向愈的时间，以此更好地发挥时空理论对医学护理的指导意义。