转帖:談傷寒和溫病的關係

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談傷寒和溫病的關係

李致重等 /香港  

清代以來，隨著溫病學的形成和發展，中醫界圍繞著對溫病學的評價及其與《傷寒論》的關係展開爭論。傷寒論學派認為：傷寒是一切外感熱病的總稱，溫病自屬其中。而溫病學派則認為：溫病講溫熱性外感病而傷寒講風寒性外感，把兩者對立起來。20世紀70年代國內曾有人立倡“寒溫統一論”，但至今並未形成學術界的共識。對於傷寒和溫病的關係，下面講三點看法。

一、 關於“古方今病”
金元時期，劉河間針對熱病初起不可純用辛溫解表之法，不宜投麻、桂辛溫大熱之劑，設立了雙解散、涼膈散等表裡雙解之劑。據此他提出了“古方今病不相能也”之說。這個說法，成為後世“傷寒與溫病病因病機截然不同，治療上必須嚴格區別”的理論依據，造成了一定的混亂。

1. 病變了嗎
整個人類進化的歷史，是以億年為單位來計的，從《內經》、《傷寒論》到現在也不過兩千年左右。這對於人類的遺傳、變異來說，是很有限的一瞬間。在這期間，盡管人類疾病譜發生了一定的變化，但是就外感溫熱病的發病原因、病情特點、病理機制以及人的體質因素來說，不可能有本質的改變。

這裡，從中醫外感病的學術發展來說。《素問．熱論篇》裡提到：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”這裡的傷寒，就是全部的外感熱病，與《傷寒論》所討論的完全是一回事。《素問．熱論》六經辨證的內容雖然與《傷寒論》不盡一致，這是學術發展過程中的正常現象，而不是理論原則的差異。應當看到，就溫熱病來說，在《內經》時期已經有明確的論述了。

再看《難經》。《難經》上說：“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。這五個方面指的是廣義的傷寒。五者之中傷寒，相當於《傷寒論．太陽病篇》相對於中風的傷寒，稱之為狹義的傷寒。而五者中的濕溫、熱病和溫病，恰恰是溫病學所討論的問題。可見《難經》時期對溫病也有全面的認識了。

張仲景有沒有討論今天我們所講的溫病呢？第一，張仲景在《傷寒雜病論》原序中講：“余宗族素多，向餘二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”十年裡，他的家族裡死於傷寒的竟達一百四、五十人。如果這些人患的都是太陽表證的狹義傷寒──像今天習慣說的傷風、感冒那樣，會造成這麼慘痛的結果嗎？可以說，張氏宗族中一百四、五十人死於的傷寒，肯定是包括溫病在內的廣義傷寒。

第二，在《傷寒論．太陽病篇》的第六條：“太陽病發熱而渴，不惡寒者為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”並且還提到其治療禁忌：“若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚　，時瘈瘲。若火燻之，一逆尚引日，再逆促命期。”這裡講的太陽溫病和風溫，指的就是溫熱病。

第三，《傷寒論》110-119條專門討論了火逆。第119條說：“微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。”所謂的“焦骨傷筋”，骨屬腎，筋屬肝，即指傷其肝腎，傷其精血之意。這是溫病進入營分和血分時，才會有的情況。據此也足以表明，張仲景那時候遇到過大量的以溫熱為主的外感病。

第四，《傷寒論》在少陽病篇所講的用小柴胡湯證，其主要病機是少陽樞機不利，膽熱內鬱，這同樣是溫病學氣分證範疇的一種表現。而且從二陽合病的“葛根湯”證到陽明經熱的“白虎湯”證，再到腑實已成的“三承氣湯”證，都是溫熱病。後面少陰病篇的少陰熱證，厥陰病篇的熱厥證，也同樣是溫熱病。特別是《傷寒論》陽明病篇的“三急下”和少陰病篇的“三急下”，都用大承氣一個方來急下存陰──急下在於瀉熱，熱瀉自可存陰，這一點是溫熱病危重階段中醫治療的至上原則。另外，《傷寒論》最後在勞復篇用的竹葉石膏湯，也廣泛的見於溫病學著作中。

第五，《金匱》的痙濕暍篇中，暍病實際上就是中暑，即暑天得的熱病。痙病中“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳拘急，必斷齘齒，用大承氣湯”一條，講的就是熱盛動火的證治。

所以，從《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱》說明，溫病學講的溫熱病，從古到今，並沒有變。

2. 方不宜嗎
這裡我們不妨把《傷寒論》和溫病學做一個比較。第一，從《傷寒論》來看：《太陽病篇》的大青龍湯、麻杏石甘湯、越婢湯、葛根湯，其實都是溫病衛分證時的常用方。尤其是大青龍湯和麻杏石甘湯，是典型的辛涼解表之方。同劉河間的雙解散相比，其組方法度完全一致。

第二，《傷寒論》的大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯都是針對裡有溫熱或者濕熱而設的。半夏瀉心湯辛開苦降的原理，為後世治療濕熱鬱於中焦時而普遍遵循。吳鞠通在其《溫病條辨》裡，對半夏瀉心湯的應用及加減化裁，更別有心得。

第三，《傷寒論》太陽篇治療下焦蓄血的扺擋湯、桃仁承氣湯，是溫病學在血分證時“涼血散血”的代表方。

第四，《傷寒論》陽明病篇的白虎湯、白虎加人參湯、“三承氣湯”，少陰病篇的黃連阿膠雞子黃湯，也為溫病學中的常用方。

第五，吳鞠通在《溫病條辨》裡把辛涼解表的方劃分為輕劑、平劑、重劑三類。從吳鞠通把桑菊飲、銀翹散和白虎湯放在‘辛涼“這一相同的層面來看，可聯想到比辛涼重劑白虎湯為輕者，在《傷寒論》裡則當推大青龍湯、麻杏石甘湯之類了。

第六，更足以說明的是，葉天士《臨證指南醫案》中，直接或在加減基礎上間接用《傷寒論》方的，佔全部用方的一半以上。

綜上所述，“古方今病不相能也”這句話，我看不成立。

二、 古今相爭之由
長期以來“古今”相爭的原因，到底出在哪裡？

1. 狹義、廣義之傷寒相混
明王安道曾經提到過“世以溫病熱病混稱傷寒，用溫熱之藥，若此者，因名亂實，而戕人之生。”同時他也提出“溫病不得混於傷寒”。但是他在這裡所說的“不得混”，其實只是指不可用麻黃湯、桂枝湯治療溫熱病初期這樣一個見解而已。所以他顯然拘泥於此，誤把狹義的傷寒當做廣義的傷寒來看待了。同樣的觀點在宋代和金元時期，包括朱弘這樣的大醫家也提出：“風溫、濕溫等溫病，誤作傷寒發汗者，十死無一生”。按照《難經》“傷寒有五”的說法，五者中的中風、傷寒，是指狹義傷寒，即太陽病初期的桂枝湯證和麻黃湯證。把《難經》裡狹義的傷寒和整個溫熱病對立起來，當然是不恰當的；而把狹義的傷寒錯位為《傷寒論》的主旨，就更不恰當了。

上面提到的《傷寒論》第六條“太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病”，張仲景並沒有用麻黃湯、桂枝湯來治療。而且《傷寒論》太陽病篇的火逆病，張仲景明確指出是民間用溫針或者用火灸的方法逼人出汗而造成熱盛陰傷的一種危象。盡管《傷寒論》對火逆病沒有提出治療的好方法，但是火逆病絕不是張仲景誤用桂枝湯或麻黃湯造成的。所以，廣義傷寒與狹義傷寒的概念，切不可相混淆。

2. 《傷寒論》治療方法之局限性
對於溫熱病的治療，《傷寒論》在具體用方用藥上，的確有其局限性。這裡舉三個例子。

第一，《傷寒論》第六條提到的風溫，張仲景沒有提出治療方藥，而且他在火逆病中也未見治法。如果不是因為時代遷延、幾經編次而使《傷寒論》有失原貌的話，這或可說明張仲景時代在溫熱病的選方用藥上，確實有其一定的局限性。

第二，根據《傷寒論》陽明篇的明示，張仲景在腑實證情況下使用三承氣湯，是非常小心的。特別是大承氣湯，必須達到痞、滿、燥、實、堅五實俱全時才可用。而且在究竟該用小承氣湯還是該用大承氣湯，他不厭其詳地提醒人們要看熱潮不潮，小便利不利，矢氣轉不轉，能食不能食等。但是，當病情發展到陽明病第212條的“不大便五，六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床，暢而不安，微喘直視”這熱極而神昏痙厥時，張仲景還用大承氣湯，這是為甚麼？尤其是212條之後提出了陽明的“三急下”，病至少陰熱證的垂危階段之時，又提出一個“三急下”，這又是為甚麼呢？。如果說，陽明病相當於溫病的氣分的話，那麼從212條出現神昏的時候，病已開始進入營分。往後的陽明“三急下”，少陰”三急下“，實際上就全然是溫病的營分和血分了。而張仲景為甚麼在氣分、營分、血分三個不同的病程階段、不同的臨床表現、不同的病理機制的情況下都用一個大承氣湯呢？同樣一個大承氣湯，《金匱要略》裡治療痙病抽風用，《傷寒論》厥陰病的熱厥也用。這個謎，一千八百年來，歷代注家雖各執一詞，但是皆未能言中真諦。

第三，葉天士在《外感溫熱論》中有一段很重要的話：“在衛汗之可也；到氣方可清氣；入營猶可透熱轉氣；入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。其中，“入營猶可透熱轉氣”一句的意思是：病在氣分，處於正盛邪實的極期階段，邪熱囂張，勢必耗竭津液；如果得不到有效治療，令邪熱進一步消灼營陰，病則進入了營分。而“透熱轉氣”是說，病到營分之後，只要氣分的邪熱得以盡快清解，不再消灼營陰，病也就不再內陷而向愈。葉天士用的這個“猶”字特別傳神，他畫龍點睛地提醒人們，病至營分時，切切不可忽視清解氣分邪熱這一關鍵治法。理解清楚這句話之後，返回頭來再看《傷寒論》用大承氣湯，頭腦便豁然開朗了。事實上張仲景在212條用大承氣湯治神昏，以及到陽明的“三急下”與少陰的“三急下”，都是運用“透熱轉氣”的治則，以冀力挽狂瀾而求其一線生機。但是不管怎樣講，在氣分、營分、血分三個不同的病程階段都用一個大承氣湯，真像是孤注一擲了，這不能不說是《傷寒論》用藥的局限性。如果拿溫病學的治療方法相比照，溫病學家就會列出一大隊方劑來：白虎湯、“三承氣湯”、清營湯、犀角地黃湯、大定風珠、小定風珠、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹以及“復脈湯類”等等。可見，那時候的張仲景還不善於或者不會使用清營涼血、清心開竅、熄風鎮驚、復陰救液之類的方藥。所以，“古方今病不相能也”之說，其實是這一事實給人們造成的印象。

必須指出：第一，張仲景用藥的局限性不在太陽、少陽病，也不在陽明病，而是陽明病以後的少陰病熱證和厥陰病熱厥證的治療上，即相當於溫病學講的營分、血分證的治療。第二，不要把《傷寒論》在用藥方面的一定局限性，誤認為其理論上的失誤或缺陷。第三，古今相爭之由，問題在於用方是否合理，而不在於古今。弄清楚這三個問題，就容易正確理解《傷寒論》和溫病學的關係了。

三、 正確理解傷寒論與溫病學之關係

1. 從總體上看
站在總體上看，《傷寒論》和溫病學是中醫在外感病方面兩個互補的辨證論治體系。《傷寒論》在外感病的治療過程中始終貫穿著“保胃氣、存津液”兩個宗旨。保胃氣是針對寒邪傷陽講的，存津液則是針對熱邪傷陰講的。清代醫家曹炳章在他的《增補評註溫病條辨》一書裡說，溫病治療的基本宗旨是“存津液”。所以，《傷寒論》的治療宗旨是針對廣義傷寒的；而溫病以“存津液”作為宗旨，是針對狹義傷寒的。這個狹義的傷寒，就是《難經》“傷寒有五”裡的濕溫、熱病和溫病。換言之，《傷寒論》講的是廣義的傷寒，溫病學討論是狹義的傷寒，即廣義傷寒中的溫病。與《傷寒論》相比，溫病學最重要的貢獻，是豐富和補充了《傷寒論》在治療溫病（包括溫熱、濕熱）方面用方用藥的不足。

2. 三種辨證體系的關係
《傷寒論》的六經辨證和溫病學的衛氣營血辨證、三焦辨證，這三種辨證論治體系之間關係是互補的，也可以說是“大體”相通的。

對於這三種辨證論治體系，從20世紀70年代就有幾位很有影響的中醫學家致力於研究“寒溫統一”問題，試圖把《傷寒論》和溫病學統一起來。從上面的分析來看，要真正達成統一這一目標，還需要在理論上做進一步的研究。我們認為三種辨證論治體系大體相通，是基於以下兩方面觀點。

第一， 六經辨證與衛氣營血辨證：
《傷寒論》的太陽病大體相當於衛氣營血辨證的衛分證；
《傷寒論》的少陽病和陽明病大體相當於衛氣營血辨證的氣分證；
《傷寒論》的少陰、厥陰的熱證，大體相當於衛氣營血辨證的營分證和血分證，

第二， 六經辨證與三焦辨證：
《傷寒論》太陽病中的一部分論述，大體相當於《溫病條辨．中焦病篇》討論的內容；
《傷寒論》少陽、陽明及太陰病的許多內容，與《溫病條辨．中焦病篇》所講的大體相似；
《傷寒論》少陰和厥陰的熱證，與《溫病條辨．下焦病篇》的許多內容同類。
這裡我們反復用了“大體”兩個字，來表述三個辨證論治體系之間的關係。是因為到現在為止，三者在表述理論問題時的概念、範疇，仍各不相同。

《傷寒論》和溫病學在辨證論治體系上的統一，今後研究的重點應著眼於理論層面，即概念、範疇的統一問題。時代呼喚張仲景式的當代中醫外感病學家。他的責任是要站在整個中醫理論的高度，完成中醫外感病的概念、範疇的統一，實現中醫外感病學辨證論治體系的重組。相信本文前兩部分所進行的分析，將會對“寒溫統一”這一專題，在理論認識上提供一條新的思路。

文章来源:中医大讲堂