陈瑞春谈经方临证体会

2004101024

陈瑞春谈经方临证体会

　　经方为群方之冠。近贤岳美中说，非经方不能治大病。笔者幼承庭训，受父辈熏陶，师长教诲，对经方情有独钟。从医执教50多年，本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道，几十年在伤寒园地里耕耘，有苦涩，有甘甜，现就粗浅体会，见诸笔端，以飨读者。
　　一、辨析病机
　　临床运用经方，首先必须“谨守病机，各司其属”，“有者求之，无者求之”，以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者，初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等，疗效不错，晨僵消失，疼痛缓解。但经服药三个多月，两手腕、两脚踝关节却漫肿不消，影响功能活动。有一次，患者诉背部怕冷，痰多，白带多，据此，改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味，服药一周，病者背冷等症状明显改善，手足漫肿有所缓和，继服前药三个月，漫肿全消，步履正常，怕冷，痰多等症状均消，可称临床痊愈。
　　本案两易其方，所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味，祛风湿痹阻，取得应有的疗效；后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤，从中焦饮邪入手，其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹，经用桂枝芍药知母汤，虽取近效，但病无进展。这势必要推究病机的变化，动态地观察疾病，无疑会提高临床疗效。
　　再以方为例，桂枝汤能治许多不同的病症，如虚人感冒，夏日腹泻，鼻塞流涕(过敏性鼻炎)，自汗盗汗，颈项强痛(颈椎增生)，风湿身痛等，但病机都是营卫不和，肺气不足，脾胃失衡等，所以都可用桂枝汤调理，异病同治。换言之，桂枝汤是调和营卫之方，因而无论用在什么病，只要营卫不和者皆能取效，这就是辨析病机的重要性和必要性，绝不可以病对方，方药对应的方法来用经方，把活生生的经方按几个适应症，分几个症型，那是用不好经方的。
　　二、抓住主证
　　主证就是主要证候。伤寒六经各有主证，细化分析，各经之下每病有主证，每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证，桂枝甘草汤心动悸是主证，芍药甘草汤脚挛急是主证，只要主证明确，选方准确，疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的，如五苓散证，其主证是小便利与不利，临床上尿少、尿多、遗尿、，尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩，以五苓散研粉末冲服，已愈五年多，能正常读小学，发育良好，智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效，所以采用“化气利水”之五苓散取效。
　　小儿遗尿，亦属难治症，患者每晚必遗，春夏秋冬，无一例外，虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水，有的患孩当天见效，且不反复，一方而终。
　　前列腺肥大患者，尿意频数，尿多至每晚七、八次，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想。
　　此外，烦渴饮水，无燥热，亦无尿糖，属气化不利之口渴，五苓散是不可替代之方。多汗证，因其水饮之邪，而致汗出涔涔，用五苓散或合苓桂术甘汤，证药合机，疗效是可靠的。
　　这里所例举的主证是辨证的主要焦点，是遣方用药的主要依据，既要在一群症状中抓住主证，又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时，必须参合佐证，以期较全面的掌握主证，为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛，非常明确。然而，如其胃逆反酸，腹胀气滞，舌苔薄白，则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结，舌苔黄白相兼，或痰色黄白相兼，则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。
　　三、深究方规
　　伤寒方组方非常严密，又非常灵活，可谓严而不死，活而不乱。什么是“方规”?方规就是方剂自身组合的规律。经方如此，时方亦然。一般来说，处方中的君臣佐使可以明其组方规律，但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规，是以病机为基础，有它特定的规律：一是药物的性能，一是药物的主治功用，两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合，柴胡、黄芩是肝药，党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药，全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功，是治肝胆脾胃不和，营卫失调之代表方，为后世和解剂奠定了基础。其组方规律，一目了然。
　　要掌握方规指导临床运用，务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系，严加剖析，才能用好用活。比如，当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草，变桂枝汤调和营卫为温通血脉，治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等，均可取效。笔者曾治一室女痛经，自发育至19岁，每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时，临经腹痛，全身虚寒，卧床蜷缩，面色青苍，脉细欲绝。诊为寒凝血滞，肝经虚寒，以当归15g，白芍20g，桂枝10g，细辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大枣3枚。药后疼痛立即缓解，一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂～5剂，经4月治疗痊愈。
　　深究方规，目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘，从而去完善经方的方规，是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主，温阳利水，主治脾肾阳虚，水邪泛滥。临床上肾炎水肿，心源性水肿，脾虚水肿，甲状腺机能低下等，以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后，气虚疲惫，精神不振等难以恢复。几经摸索，在原方中重用党参、黄芪，可以弥补其没有补气药之不足。这样，整个方规则是益气温阳利水，较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤，辛开苦降，调和寒热，主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看，痞满是因为脾胃湿热阻滞，气机不畅。但方中缺少行气药，如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药，则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体，依证候，依病机，依治法都是合拍的，临床疗效可资证明。
四、经方化裁
　　经方化裁应本着师其法、不泥古的精神，进行必要的化裁，才能运用自如。对经方能不能加减，历来都有争议，有人认为经方是不能变易的，即使是药量也不能改变，视为“金科玉律”，倘若加减化裁，就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反，认为经方应随证加减化裁，证有变方亦变，并认为仲景制方就是随证而设，随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方，可见其灵活性于一斑。笔者认为，前者视经方的严谨，不能越雷池，执定经方不能加减，似有泥古不化之嫌，所以从实际出发，因病因人而异，延伸经方的运用，是活用经方的典范。吴鞠通说：“人之所病，病病多，医之所病，病方少。”说明医者之不足，正是方药变化太少，难以适应多变之病。所以，经方应当化裁，据症状而加减，是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后：
　　1.经方本身的化裁
　　例一，桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化，如寒邪外束，经气不舒，项背强汗出恶风，用桂枝汤加葛根，治颈椎增生。用治肩周炎时，桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类，能改善症状，取得近期疗效。若虚喘病人，肺气不足，以桂枝汤加厚朴、杏仁，独擅其功。如风湿相搏，身体疼痛，或发汗过多，表虚自汗，桂枝汤加附子，亦有用处。桂枝麻黄各半汤，临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后，心动悸，用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤，太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等，都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等，虽方名改变，但桂枝汤的原意并未改变，而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性，是十分灵活的。
　　例二，伤寒论的小柴胡汤，用途广变化多，如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等，这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础，化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等，都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁，在辨证的前提下，方随证变，在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见，经方化裁，足知仲景用心良苦。
　　2.经方与时方合并化裁
　　①桂枝汤合玉屏风散，治营卫不和的表虚证，变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫；桂枝汤合补中益气汤，补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感，是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和，气虚夹风；后者营卫不和，肺气不足，二者有气虚孰轻孰重之分，都是治体虚感冒的良方。
　　②桂枝汤合二陈汤，治表虚兼有湿痰，以桂枝汤调和营卫，以二陈汤理气化痰，与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙，一者以喘为主，一者以痰为主。
　　③桂枝甘草汤加党参、黄芪，即参桂保元汤。治心动悸，气虚胸闷，亦可合栝楼薤白半夏汤，是治心动悸、胸痹之常用方。
　　④芍药甘草汤合四妙散，治风湿热痹，腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤，一则缓急止痛，一则消石排石，治尿路结石有预期之功效，且无副作用。
　　⑤四逆散合良附丸，是胃脘痛之首选方，四逆疏肝理脾，良附散寒止痛，对胃溃疡，十二指肠溃疡，浅表性胃炎都有较好的疗效，这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。
　　⑥柴胡二陈汤，即小柴胡汤合二陈汤，是治感受风寒，咳喘痰多之症，亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散，凡外有表寒，内有脾湿，腹泻便溏，所谓“空调病”，可权宜用之。柴胡温胆汤，即小柴胡汤合温胆汤，对表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互结等疾病，皆可用之。此方适应病种甚多，以此加减，颇具疗效。还有柴胡胃苓汤，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，对湿热黄疸用之颇效，是急性黄疸型肝炎的最佳选择。
　　⑦柴胡四物汤，即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤，治妇女经期感冒，用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机，无疑应当凉血或养血，故加入四物汤，热证者加知母、丹皮，是符合临床实际的。
　　总之，用好经方必须掌握上述的关键问题，深读《伤寒论》，对书中纲领性条文，辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文，从正面从反面深入琢磨，在学中用，在用中学，临床上坚持多用经方，多下一番功夫，成为新一代仲景传人是可望而又可及的。

医者仁术

看得出，经方纯正，理论统一，还有很长路要走。
关于经方，已经有了多少代多少人的“临证体会”了。
理论不纯正，便会永远处在“摸索临证个人经验体会”当中。。。。。。