五更泄泻病机并非皆阳虚

飞龙在天

标题: 五更泄泻病机并非皆阳虚
--------------------------------------------------------------------------------
作者: 易圣中国    时间: 2007-1-3 16:42     标题: 五更泄泻病机并非皆阳虚

五更泄泻的病机，一般认为是脾肾阳虚，脾虚运化失常，肾虚后阴不固所致。

故治疗常以温补脾肾，四神丸，真人养脏汤为其代表方剂。如景岳云：“肾为胃

之关，开窍于两阴，所以两便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，命门

火衰，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”肾阳亏虚而五更泄泻，此为言其

常。但也有医家认为；“肾泄又名晨泄，每至黎明暴迫而注者是也，然肝病亦有

至晨而泄者，以寅卯属木，木气旺时，乘土位也。疑似之症，将何以辨之哉？

盖肾泄是命门火衰而无抑郁之气，故暴注而不痛；肝病而木旺克土，则木气抑

郁，多痛而不暴注。”据报道，五更泄泻有属于阴虚内仍贿，有属于心脾气血两

虚者，有属于湿热阳郁者，有属于瘀血阻滞者，有属于营卫不和者，有属于伤

食宿积着，有属于肺气不宣者，有属于肝郁脾虚者，有属于气陷湿积者。可

见，对于五更泄，要综合考察全身病症情况，而进行辩证，切不可一见五更

泄，便认为肾虚，阳虚，必然致误。
--------------------------------------------------------------------------------
作者: 王东海1    时间: 2007-1-3 17:20     标题: 是这样

“对于五更泄，要综合考察全身病症情况，而进行辩证，切不可一见五更

泄，便认为肾虚，阳虚，”
--------------------------------------------------------------------------------
作者: weixian    时间: 2007-1-3 19:25

五更泻，又有称晨泻、肾泻、五更肾泻者。一般认为系脾肾阳虚，脾虚运化失常，肾虚后阴不固所致j故治疗常以温补脾肾，四神丸、真人养脏汤为其代表方剂。如《景岳全书·泻泄篇》云:“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。此乃言本病之常，但常中有变，不得概从阳虚立论而皆用温补之剂。尚有属：

  1．阴虚内仍贿

  刘某，女性，58岁。两个月来，每到黎明，即见肠鸣泻泄，少则一7欠，多则2～3次，泻后则安。曾服四神丸及土霉素等药无效，怀疑肠结核而收入院诊治。经消化道造影，血沉、三大常规检查，均未见异常。静脉点滴葡萄糖加庆大霉素三天，效果仍不明显，而邀中医会诊。五更泻泄,溏便量多伴噫气时作，口唇于裂，渴而欲饮，头晕心烦，舌红赤无苔而少津，自感僵硬，脉沉细略数。治以养胃阴、泻胃火，佐以健脾止泻，方用五女煎加减。生地12克、麦冬10克、石斛30克、怀牛膝12克、栀子10克、丹皮lO克、山药15克、竹茹10克、陈皮10克。服药三荆后病情好转，大便时间已移至早饭后，粪便亦渐成形，噫气除，口干渴大减，饮食有增。唯口唇尚干裂，舌红而无苔，脉沉细。原方续服五剂，诸症悉除。随访泄泻未再复作，大便成形，一曰一次。(‘中医杂志》4：21，1982)
    五更泻泄，属脾肾阳虚者，其证候必见形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细而迟。此例虽为五更泻泄，但伴有口唇干裂，头晕心烦，渴而欲饮，舌红赤无苔而少津，脉沉细略数，且服四神丸又无效，故辨证从阴虚内热丽论治，用玉女煎加减而获效。


    2．心脾气血两虚者

    印某，女性，48岁。索患胸痹，心悸心痛止作无常。服冠心苏合九症状可解。偶因饮冷脘痞，遂致肠鸣便溏。初发无定时，后作于天明，泻次不等，辗转三月有余。诊得心悸偶作，夜寐欠安，神疲乏力，下肢水肿，虽无胸痛之感，却有窒闷之象，舌淡暗红苔薄，脉象细软，偶有结代。此前屡投四君，理中等方，纳虽香而泻不减。用归脾汤损益为治。炙绰芪15克、潞党参15克、炒白术lO克、炒当归10克、炙甘草5克、白茯苓15克、酸枣仁10克、煨木香10克、嫩桂枝5克、紫丹参10克、檀香10克、川芎5克，红花3克，龙眼肉10克。服药五剂后，肠鸣始见小息，腹泻已减过半，虽未成形，却亦转厚，心悸、少寐、足肿诸症均有起色。药既应手，原方再加炒自芍10克，续进七剂。大便基本正常。守法施治，共服药十九剂，晨泄痊愈。(1《中医杂志’21，1983)   


    3．湿热阳郁者

    郭某，男性，58岁。因玻璃体混浊就诊，在治疗过程巾，限疾少愈。又诉其晨起腹泻已二、三年．每曰刚趸天明就要登厕，泻下稀便，泻后腹痛，小便多，色清，口渴喜热饮而不能饮，舌质一般，苔白而干，脉数有力。曾服中药治疗无效，索观其方，乃温肾固涩之四神丸加减。证属湿热壅滞，阳郁不升。治以清利湿热，运脾止泻。药用西滑石18克、茯苓30克黄连10克、黄芩lO克、炒白芍15克、寸冬30克、生甘草6克。三剂后，腹泻即轻，继以上方加入党参10克，前后服用20剂，腹泻即止。后在治眼疾方中加入调补脾肾之品，以资巩固，至今未见复发。(《北京中医》l：42，1986)
    本患者年过。七八”，肾气渐衰，脉症合参，又有温遏热伏，湿热壅滞，‘肾阳之气郁而升发不及，遂于天明五更阴寒盛极之时，阳气升发更难，肾关失司而泻泄作矣。此非阳虚，而乃湿热所致阳郁也。


  4．瘀血阻滞者

  李某，男性，4l岁。因患假性肠炎小肠狭窄行手术治疗，术后即腹痛腹泻，曰行4～5次。经治疗，痛泻减轻出院。七个月来，每于黎明前寅卯之时泻1～2次，泻前里急腹痛，痛处不移，多为糊状便，有轻微后重感。便后即觉畅快。大便镜检正常。西医诊断为肠粘连、肠功能紊乱。曾服四神丸，苓桂术甘汤、桂附之类少效，形体曰渐消瘦。查其腹痛拒按，舌质淡红，边尖有瘀点，脉弦细涩。综其病因、脉症，乃瘀血晨泻。欲疏其流，先凿其源。宗王氏少腹逐瘀汤加味，红花6克、赤芍9克、蒲黄6克、没药6克、黄芪15克，白术19克、肉桂5克、五灵脂9克、元胡9克、千姜6克、小茴香9克、当归6克。服两剂，腹痛稍减，晨泻乃行。上方再进四剂，腹痛轻，大便转稠厚。药既中病，不必更方。继服十二剂，则大便成形而告愈。三个月后随访未复发。(《陕西中医》12：547'1985)
    五更泻泄，病因病机非只脾肾阳虚一端。王清任在《医林改错》中曾说过：。五更天泻三、两次，古人名曰肾泻，言是肾虚，用二神丸、四神丸等药，治之不效，常有三、五年不愈者。病不知源，是难事也。不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三，五次。用此方(少腹逐瘀汤)逐总提上之瘀血，血活津门无挡，水出泻止。三、五付可全愈。”本案因瘀血阻滞，血病及气，气血瘀塞，气化不行，传导失常，故天明之时，因阳气鼓动而晨泻作矣。治用少腹逐瘀汤，活血祛瘀，不止泻而泻自止。王氏所言，其理似玄，然其法可取。


  5．营卫不和者

  成某，男性，32岁。大便溏薄，累月不瘥。每值清晨，肠鸣漉漉，泄泻2～3行，腹微隐痛而冷，其痛得暖则舒，其便先溏后稀。舌淡苔匀，脉虚细。状若脾肾阳衰，询知初因暑热饮冷，披襟当风而致。刻下背膂萧瑟畏寒，四肢不温，神疲乏力，寤不入寐。当责之营卫两伤，升降失其常度，倘投温涩，非所宜也。仿仲景桂枝加黄芪汤意，调其营卫，益其气阳。药用桂枝10克、炒白芍10克、炙甘草6克、炙黄芪15克、砂仁3克、淮山药15克、茯苓10克、糯米15克、生姜3片、红枣5个。服药七剂周身暖和，夜寐较实。纳差神疲，较前见好，便次减而质转稠，肠鸣衰而腹痛已。前方增损，守制续进。服药二十一剂，营卫冲和，中气斡旋，寐纳俱香，晨泄得瘥．(‘辽宁中医杂志》6：39，1983)
    本例营卫乖和，上下施化不力，故清浊泌别愆常。昼有天阳外助，夜由卫阳里会，尚克维持。而黎明方醒，天阳未旺，卫气骤出之际，泄泻遂作，故治不用温阳固涩，而施调和营卫而取效。


  6．肝郁脾虚者：

  王某，男性，32岁。患泄泻年余，屡经中西药治疗罔效．近曰又服四神附子理中汤亦不验。现症；每曰黎明之时，小腹作痛，经大便两次稍舒，白天亦大便2～3次。见形体消瘦，面色萎黄，精神抑郁，易烦闷，纳呆，脘胁不适，气短乏力，头晕目眩，舌淡苔白厚，脉弦缓。诊为晨泄，证属肝脾功能失司。因肝虚用怯，不能行使春升之令，脾土失运，清气下陷，遂致升降失调，清浊不分，治当疏肝健脾，升清降浊为法。药用柴胡9克，白芍12克防风9克、黄芪18克、木瓜18克、山楂18克、苍术15克、茯苓15克、党参12克、泽泻9克、羌活3克、甘草6克。服药三剂后诸症大减，晨泄渐好转，遂继进原方六剂，泄泻痊愈。随访一年未见复发.(‘新中医》10：14，1984)
    五更泻从调理肝脾论治，古有例证。查考叶天士《临证指南医案·泄泻门》，内有九处提及晨泻，竟有四例治用调和肝脾法，可见临床属此类型者，并非鲜见。   


  7．伤食宿积者

  甲子仲冬，马君病晨泄，服四神丸(汤)七曰罔效。后求余诊治，据述；每曰子时以后至黎明大便两次，质稀薄，内有粘液，腹痛下坠·便后痛减，肛门灼热，小便色黄，纳呆，胃脘胀痛，恶呕欲吐，121苦口臭。望舌质暗红，舌体略胖，边有齿痕，苔黄腻，切脉濡数。余认为此系伤食宿积，化湿生热，下注大肠，传导失司，治宜消食导滞，清热利湿。遂疏方：葛根20克、黄苓12克、黄连10克、焦三仙各12克、陈皮12克、甘草6克。讵料一剂知，两剂夜泄停止，转为曰便一次。继服两剂，调理而安。(《云南中医学院学报’2。封3。1985)


  8．肺气不宣者

  屠某，男性，34岁。病起风温犯肺，大便溏泻。刻下热，咳俱已，晨泻二行，病经匝月。且见耳闭若窒，鼻塞时作，胸闷气短，咽干口渴，午后下肢微肿，傍晚稍有腹张，舌暗红，苔薄，脉细带数。此系肠泄于下，肺窒于上，治节不行水湿聚，金气不行传导乱。欲塞其流，先没其源，拟法宣肺以畅气机，开上以资固下。药用生紫苑lO克、桔梗10克、薏米15克、通草5克、薄荷5克、北沙参10克、连翘10克、淡黄芩6克、陈皮10克、荷叶梗5克，六一散lO克(包煎)。三剂药后，肺郁开而传导有节，气机化而水湿乃行，是以大便成形，浮肿消退。唯口仍干渴，阴伤未复。前方去六一散，加北沙参至15克，石斛10克，生甘草3克。续服五剂，上窍通，口渴已，诸症消失，晨泻竟痊。(《中医杂志》2{22，1983)
    此外，辽宁省名医胡星垣的《古方今病》一书中亦载有“五更泻”从肺论治三案。
    案一。王鸿，75岁，患五更泄十余曰，服蒌贝汤两剂全愈。半年后复发，又以萎贝汤两剂而愈。次后，每遇心事不遂，则五志动火，火克肺金必犯，以肺与大肠为表里，肺伤燥火而移大肠，此方屡服屡效。
    案二：王姓妇人，36岁，患五更泄三年之余。心静事顺则愈，遇事心烦，忧郁动火必犯。此肺移热于大肠致病，服蒌贝汤五剂愈。   
    案三：郝玉山，52岁，情因家务浩繁，事烦心躁，五志动火，忧思多伤肺脾，故五更必泻两次。年余未愈，令服蒌贝汤十剂愈。
    蒌贝汤方名出处未详，‘古方今病'中列方为·瓜蒌15克、杏仁10克、川贝15克、杷叶15克、知母15克、花粉15克、桔红10克、通草15克、竹~l-z5克，滑石15克、桑皮15克。观此方善能降气润燥，利水清热。用治五更泻，原因烦劳所伤，情志不遂，久而化火，火克肺金，阳盛阴微，肺生燥火，五更处寅卯肺与大肠当令之时，肺与大肠相表里，燥火下移大肠·则病五更泻。(黑龙江节医药3：封3，1982)


  9．气陷湿积者

  隋某，女性，50岁。晨起腹痛泄泻，已经二、三十1年。病从痢疾后引起当时年事尚轻，不以为意，但嗣后不分寒暑，天明前即腹痛泄泻。如遇天气阴寒，或者多食，则泄泻更甚。腹痛多在少腹，小便时大便亦能随之而泄。便后夹有粘冻，并有不爽意，肛门作胀坠。平时脸睑易肿，四肢发麻，关节酸痛，头昏失眠，胃纳不香。脉濡苔薄。病属脾虚气陷，湿积潴留，冶以升阳益胃方法。药用炒党参10克、白术10克、炒柴胡5克、苍术10克、炒防风10克、羌活10克、独活10克、藁本10克、炒白芍15克、陈皮5克、焦神曲10克、焦山楂10克，姜川连3克、广木香5克、炙甘草3克。服药七剂后微微汗出，自感爽适。腹痛几平，肛坠亦减，但大便仍稀，矢气多，胃纳转香，脉来微有滑象，苔薄白腻。此乃阳气渐充，纳谷运化亦渐恢复。再从原方加炙黄芪lO克，又服七剂。大便已经每曰一次，便后舒适，但时间尚在晨时。腹痛已平，食欲正常，自感一身轻快。不过矢气尚多，腹中偶尔作胀，肛门亦有下坠意。近来连曰天气阴雨，病情并无反复，假如以往逢此气候，症状必然加剧。脉细按之滑，苔薄白。议以原方巩固之，连服十四剂，大便复常，即时自行停药，疗效巩固。(《中医杂志》10：24,1982)
--------------------------------------------------------------------------------
作者: mingyue    时间: 2007-1-3 20:46

辨證不錯。
--------------------------------------------------------------------------------
作者: 易圣中国    时间: 2007-1-4 18:55

辩的好，收藏了。