病例探讨(实例二十三)

白头翁

纪某，男，18岁。
一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不适，后转为咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。由于失治，来诊前发展为发热胸闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂前来诊治。

病例分析要求：
（1）病者先后均患有何病何型？
（2）试述病情演变分几个阶段？各阶段病因病机如何？
（3）来诊时应该以何法、何方治疗？

地平线

先用甘草干姜汤，手脚暖和以后用芍药甘草汤，角弓反张、两手挛急好转以后，如果还有胃不和，大便干结等阳明证，可用调胃承气汤善后。

中医凡人

能解释一下为何用先用甘草干姜汤吗？

伤寒贯珠集

先用甘草干姜汤，手脚暖和以后用芍药甘草汤，好转以后，
1病人是一个小陷汤误治疗导致的邪热入里。热盛伤阴故作风动 按上面的给的治疗只能用增液加点钩藤 羚羊角 效果比较好
如果大便硬结厉害还要用大承气或大柴胡来治疗。

角弓反张、两手挛急 这是风动成痉 的表现 人要活学活用

维宇

从太阳到阳明，可用大承气汤加天花粉

[ 本帖最后由 维宇 于 2008-5-30 22:12 编辑 ]

地平线

楼上的说得都有理。本人辨证不清，初学就套书乱下处方，在此向各位道歉，为医者应该慎之又慎。
但本例也有造作的嫌疑：
第一，外感风热，要恶风微发热的。
第二，风热感冒，该有汗出，不误治，病邪很少内陷于上焦，而出现咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。而“一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不适”这个证，该是中风还是伤寒呢？就这几个症状，我们无法分析。
第三，有了肺系的热证，病例说“失治”，到底是没治疗耽误了，还是错误治疗的？这个肺系症状，还有没有恶寒？高热？汗出？如果传变为阳明病，是要发热汗出微恶风而不恶寒，要口干渴、烦躁。如果表证还是存在，表证不解，同时因为津液损伤而出现内热的，就是太阳阳明合病。
第四，来诊前发展为发热胸闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂前来诊治。出现这样的问题，还要看舌脉。并且是否腹胀便硬，口唇是否发青。一般看来，这个症状是阳明痉证了，和《金匮要略》原书上的条文可是一点没差，可以大承气汤解决。另外，这个情况也会有出现厥逆的，脱阳而肢体挛急逆冷的，就不可以用大承气汤，那就真的要命，要死人的！
第五，没有舌脉象。经云：“查色按脉，先别阴阳。”作为一个临床纯中医，连这个都要省略不计，不知白先生是否有何“神通”？不然，就是胆大心大，犯了医家大忌。伤寒杂病论的条文，决不是象这个病例一样的“死套”，是需要多种详细症状作为依据而精细辨别才行。
因此，该病例症状叙述不全，如此辨证，显得草率，毕竟是人命关天！

伤寒贯珠集

中医的案例别用西医的名词，这个病应该是小陷胸汤误治而来，阳明经表证见到恶寒不是问题 ，只是时间比较短 再说 马上就表现出了小陷胸的典型表现，这也比较符合阳明病的传变规律， 病人之所以被误治，个人想法就是主诉恶寒 医生才会用辛温的药使药力助邪灼伤津液，热胜风动则见痉 。所以用增液承气加钩藤羚羊角来 泻热 养阴 平肝息风 ，
再说给出的四诊资料不全，辨证分析也就不准确。 这点也不是错误的理由， 你去看看静香楼医案 你会更蒙

飞龙在天

谢谢朋友的热心关注和提醒。
诚然，地平线的分析错误不应该拿四诊不全作为借口。
但是，从中医理论的整体思想出发，是否应该是资料越详细越容易把握准确呢？单凭简单的几个症状描述你就可以下药？！
仲景的书中标题明明写着“辨太阳病脉证并治”，你不会看不到吧？“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，没有脉象，你怎么判断是否太阳病呢？

“这个病是小陷胸汤误治而来的”

朋友不会没有看过小陷胸汤的条文吧？

“128．问曰∶病有结胸、有脏结，其状何如？答曰∶按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也。 ”
“138．小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。
小陷胸汤黄连（一两） 半夏（洗，半升）栝蒌实（大者一枚）
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。”

结胸是心下硬满疼痛拒按，重则连及胸痛。上面病例有这些症状吗？



“阳明经表证见到恶寒不是问题 ”

不知道“阳明经表证”朋友从哪里找出来了的？仲景书中只见阳明外证，并不见“阳明表证”的提法！请不要自造术语！


“病人是一个小陷汤误治疗导致的邪热入里。热盛伤阴故作风动”
请注意：经方并没有肝风内动，镇肝熄风一说。经方时方两家理论可以单论，请不要混淆！
经方就是经方，用时方概念加减后，只能叫时方，也不要混淆！


在看到别人不足的同时要想到自己，否则也会步别人后尘的。

伤寒贯珠集

看来还是书呆一个 病人了来胸痛咳黄痰 一个痰热扰胸有了 就可以用小陷胸 还有时方经方 能治病就是好方子。热盛风动伤寒里真的有就是你没去看

许家栋

哈哈哈哈。。。。。。。。。师兄们厉害，杜撰了这么个病例来让人讨论！
我想请问几点：
1、        按照这样严重的病例，现在这种情况，家长还敢找中医看吗？不知道白先生是哪门子的医生？是省中医还是哪位名医？再说了，按这种情况，难道单凭这少得可怜的资料，你就能分析出来下药？就算是江湖医生，恐怕也不会冒这样大的危险治病吧？—无聊！
2、                来诊之前的外感风热，是谁诊断出来的？几天出现的咳嗽胸痛黄痰？失治是怎么治的？西医治的还是中医治的？使用的是汗法还是下法？还是根本就没有治疗而发展传变来的？肌肤灼人，又是怎么得出来的？是患者的自己体会还是医生摸出来的？现在的医生，遇到发热高温，至少也应该会拿个温度计测量吧？请问病人体温是多少？目前的中医都不会看脉了，我们也不难为你说出脉象，但是起码大便的问题和是否腹胀问题还有口感烦躁等重要问题也要说清吧？————无知！
3、        “牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂”，这是癫痫还是厥？这么点资料你可以排除吗？单看后面简单的症状，你能排除是狂犬病吗？————无脑！
白兄想学东西，我们欢迎，但不要以为编几个假病例就可以蒙倒人！也不要采用不光彩的手段进行！特别是得了便宜还卖乖！————无心！
医者以德为先，扰乱别人教学，采用不光彩手段偷来的东西，学了也不会消化的！——无肺！

安宇

医乃圣道，要精益求精，各位在此相互诋毁，令人心寒。

彰机堂主

原帖由 伤寒贯珠集 于 2008-5-31 15:04 发表
看来还是书呆一个 病人了来胸痛咳黄痰 一个痰热扰胸有了 就可以用小陷胸 还有时方经方 能治病就是好方子。热盛风动伤寒里真的有就是你没去看

说得好！！！

到底病人来得时候能不能用小陷胸汤，首先就要看这是不是“陷胸”，这要求我们对这个病名有所了解是不够的！还要有深刻的认识！
既然是小陷胸汤，《伤寒论》的方子，既然是“陷胸”，《伤寒论》中的病名，那我们就要从《伤寒论》中找答案！
先看一下什么叫做“陷胸”？其临床表现怎样？
看下《伤寒论》有关的论述：
问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热（一云：日晡所发心胸大烦），从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

要符合结胸，至少必须要符合两个条件：
一个是机理：水热互结，或者痰热互结
另外一个就是部位：心下痛、心下、心下至少腹、胸胁
从上面可以看出来结胸部位一定在心下，也就是说以心下为中心，根据病情的不同而扩大范围（但是必定有心下在其中）。
所以是单纯只有胸痛，根本就不是结胸！
先不说你看到胸痛咳黄痰用小结胸汤的对错与准确度！
向你讨教一下，这个病人的情况，在临床上是经常见到的，就是这个病人是先有咳嗽后胸痛，还是先胸痛后咳嗽？兄台能否回答一下？

对于病人的“咳嗽，胸痛，咳吐黄痰”，在下说出一个方子来治疗，就是记载在《金匮要略》的《千金》苇茎汤，这个如何？

书是要读的，就看是否读得精透，是否读得灵活，是否做到贯通！临床也一样！
中医是临床和读书必备的！


有空向兄请教尤在泾的学术，到时候望兄赐教！

伤寒贯珠集

对于病人的“咳嗽，胸痛，咳吐黄痰”，在下说出一个方子来治疗，就是记载在《金匮要略》的《千金》苇茎汤，这个如何？
  个人认为不太恰当，苇茎汤偏于肺局部的病变，从这个病例来看，最后的结果是导致了热入阳明 伤津动风 。没有涉及到 血里面。也就是说苇茎汤偏于肺热，
我之所以说是小陷汤是个人临床的一种直觉。

彰机堂主

原帖由 伤寒贯珠集 于 2008-6-1 11:36 发表
对于病人的“咳嗽，胸痛，咳吐黄痰”，在下说出一个方子来治疗，就是记载在《金匮要略》的《千金》苇茎汤，这个如何？
  个人认为不太恰当，苇茎汤偏于肺局部的病变，从这个病例来看，最后的结果是导致了热入阳明  ...

兄怎么会“我之所以说是小陷汤是个人临床的一种直觉。”？？？
这不就是“医者意也”吗？
临床讲究的是辩证，这个可是有根有据的！根据病人的临场表现来得，不会天马行空的啊！
一切以病人为本，一切以临床表现为准阿！
既然用到经方，就应该方证对应，以方证为准！

许家栋

原帖由 安宇 于 2008-5-31 21:59 发表
医乃圣道，要精益求精，各位在此相互诋毁，令人心寒。

          安宇兄说的极是，赞一个！
           我们论坛宣布：安宇兄是论坛的贵宾！
           欢迎安宇兄常来！
          欢迎安宇兄式的谦谦君子们常来！

[ 本帖最后由 许家栋 于 2008-6-2 01:04 编辑 ]

伤寒贯珠集

15#  从发病的表现我只给了，痰热扰胸的病机  自觉这个病机用小陷胸汤应该是很不错的。学伤寒我学方证相对  抓主证 病机用方 不区一格。从苇茎汤的药物组成 和小陷胸药物组成 来看 你感觉那个方剂比较中。我为什么对小陷胸这么有印象呢？为什么胸痛 咳嗽 吐黄稠痰 我都会用去加减。 这是几年前的一次流感得来的。那时候我并不怎么学习中医，家里6人5个感冒发烧后咳嗽 胸疼 吐黄稠痰 ，都咳了快一个星期吃了抗菌消炎都吃不好。用到了西力欣 也没效果。就找了本书看看发现了 小陷胸 和黛蛤散 加了枝子 。就这样熬了一大锅 5个人喝了都好了。很便宜才用10块钱不到。西力欣 片一片就5块多都吃了三盒了还没感觉。所以对中医也就感点兴趣。去年10月份开始才学习中医的。所以理论不多。

彰机堂主

伤寒贯珠集兄，说的好！
兄的这段话足以证明我祖国中医的不虚！不比西医差！

建议兄有时间在百度中搜索“经方派”这个！
可能会看到一些关于经方派的考证与特点之类的

杏林一枝

观文至此，可谓百家争鸣。析其长短，唯有伤寒贯珠集兄，确有见识。诸位贤兄，不可死咬书本，所谓活学活用，左右逢源之道。古人云：医者意也。悟性是也。不可某方就治某病，不可治他病，此言差矣。此病案虽叙述不清，但伤寒贯珠集兄辨证确有见地，此可见临床水平。不可以大言欺人也。

彰机堂主

经不考其源，则不知对错，
典不查其泉，则不懂正误。

中医凡人

怎么不见了楼主？