大家好,又到我们上课的时间了4 m6 R" v& X1 J4 q- ^4 y2 r
今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。$ j$ I- n( w8 X1 C/ t; F( W4 H3 i9 V/ u
【桃核承气汤】. i/ J/ a1 [5 _) k1 E- E
桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)% b' M$ I7 t2 e9 d( m: J- P( V
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。5 ?7 n) N2 A/ O4 Q
先用经方解析法分析一下。, ^0 @0 R d0 Q4 I
三才解析法:/ n3 H8 ?! A1 Z+ A3 z7 M9 K
阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个) F! m' V* _- Y! h8 X. q* ~7 m, X
平性药:炙甘草 二两% T* _) t- x1 L9 G" u
阴性药:大黄 四两 芒硝 二两4 c& C. `! [$ g+ f) m
四象解析法:" ~+ p% ?% m `- _' H
君药:大黄( X1 H1 N; F4 _3 m' B
臣药:芒硝
! ^0 R3 G E( d7 T3 Y6 M. `7 w佐药:炙甘草
& I9 e4 I+ c, ]7 A% w使药:桂枝 桃仁% c* ^* p$ Z8 K q. q5 w4 s4 \* C
这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。
; @+ q8 I- l) \2 J0 @9 @从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。: c5 \8 K8 a3 t J
这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。
! r2 V/ F- E2 x* ?/ `( j8 Y B大黄 大寒 咸苦
, Z$ V/ K8 N$ ~0 a) C6 o《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。1 k1 s+ O% ?) d1 u
《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。- ]/ r4 s6 p: j" A3 T |
药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。+ Z2 V' P5 e4 B" `$ [0 m; n
芒硝 大寒 咸苦/ ?, a; h1 d I, m! K
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。8 E7 s/ h9 z, p' `
芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
/ n$ `6 S* Y$ D6 B) ]7 K甘草 平 甘滋
$ [& i' t' p! T$ O* R1 L- j《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
8 _5 x. ^& ]7 W; C8 o2 |0 U+ w养胃气,保津液,调和诸药。7 d# b* {- N2 q* L
《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
9 E$ f* A4 e5 [( Z《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。
4 l( S2 q \4 n《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。) j2 T+ t8 u7 v
所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。
5 W( c- j! k* @这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。
- J3 A4 t1 ^& A5 @6 v4 W桃仁,辛苦温
6 [* a% [) P7 ?" n《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。
# {! u4 c) }+ {* G这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。
2 ?1 [# ^# W/ d2 @ 从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。
& ]" X8 D4 E1 k0 B# D! B; `这个血热互结,如何产生的?
7 z% C, a& P* W两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。* m6 N/ c! ^8 b- M0 `# E _
我们来看条文:5 O$ l' [, U2 E' ^) d
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106)
* z2 u; E8 c+ r) z7 s按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。" G0 k/ J5 t& b6 N
但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。
2 J' Y8 c( _) M! q6 b后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。1 n1 J6 H& ^ \7 ~" K" F
这种情况下,临床上还是要衡量轻重。4 j+ ]+ `% D+ k$ M. h' m
表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。2 i' ]6 I7 z4 g4 O* z ]: F8 @
若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。, s5 d; Y: @! ~) J* O4 @5 W! ^
如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。
5 q2 e3 h% e4 }' d因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。5 \2 w2 |/ ?2 L; { {+ l E
太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。
, A6 p0 |& B! d) P这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。
, r# @2 x2 J" L5 f2 _: S; R对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。
7 R* J$ ~9 Z- n6 t' O血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。$ A6 Y) o& x; _: ^8 @! R( D( ~
这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。
8 t9 c. ~- K! _2 x# z要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。3 h! |/ L8 q6 U/ i
更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。& s( g2 H4 w. g5 h% C. c7 U
太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。
' U% h% c# q$ E# R: _6 q$ a# @这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。
8 Y& ]% p2 z4 E$ l“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。
' E" M y/ K5 h' M谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。1 ?% d" g5 C& O
头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。
. b7 f7 ?. X4 |* y; R. Z. B3 M' `% e那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。
9 W; J7 w9 `: ` g) k& H/ L“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。" y9 v5 ~! s0 X. f6 D) N1 h1 W
对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。4 A( F4 J8 b6 Z
如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。
- a3 S4 A) X3 V _) T1 i. O当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。) c# e2 W! o" f- H6 n* [
桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。
: m- A& ^9 `. |血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?
! F) z- |; @8 @$ ^因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。& [2 n3 [* e% z% m
这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。2 o6 d) t# C0 {' N) |
这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。 $ B' K0 y9 h" [$ @8 U7 D2 w4 z
许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。3 M# o( R" [' B- g K8 m) g
【抵当汤】, e9 ^5 L( V2 I a1 F8 m6 Z/ v2 _
水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸) ) _5 r% y) w/ d5 t
上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。. @4 c! C: j. W" p! v3 H
「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。" L( h$ x# s( s2 ?7 b
而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。 F+ b& v0 x G8 i$ W% K
但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。; _: ~' C4 L \" W" k
汉传经方解析法:8 A7 N* n9 ?9 p; e6 |! Y
三才解析法:
5 w8 d5 |! A8 ?& O* U5 g4 ]阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
% |. i* l: s/ e; E平性药:无8 d* b: _+ C* z
阴性药:大黄 三两" Z. d& Y, r- ~2 [. J* f
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四象解析法:
( h7 \0 D7 l, C' a: g君药:大黄
9 k7 A6 F* K% F' C* t( l$ d: F# U臣药:无+ n* q6 O9 \1 Q, E, _
佐药:无3 `& M1 K V8 G& M8 I
使药:水蛭 虻虫 桃仁: x- m; R; _0 r" n. A' R
这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大
6 x- \- S7 T. X" U% }: G我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。2 q3 x, @' N2 L
而大黄大寒之品三两,其性猛8 U% v2 _3 T) P* Q
故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。+ T4 S W9 m2 t8 I2 K" H2 Z
大黄,苦咸寒
# p6 f d6 m9 R% `8 Z1 ]《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。
1 g4 `2 }- i" z) `$ G9 B7 s十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。' X2 l( o. v' |, v* R8 y9 S9 b/ @; Y
水蛭 微温 咸; o5 l+ T% j- `" {0 t
《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。
7 P2 q) H5 ^# q+ e' b1 }( d$ _水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。' K) Z c4 j. i! @
热闭,有大承气汤。( v. O8 U9 r. i0 |) W
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。
" v f8 V) e7 g( g/ U4 x虻虫 微温 咸
; V& Q0 o: a( R7 Q) g# i《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。
; J! x5 u' u6 s7 r, Q通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。
9 c [" A7 y [) X桃仁这味药我们就不重复讲了# d) N; F& ]6 \3 E- `
前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。5 V0 T1 g8 T: N# }# \
经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
' ] W& |2 q4 c3 u另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。
9 u. D9 F) _4 h+ Q; m- x' m这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。
- A: S5 l& A6 }7 t加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。
- i/ Q, e. @' P9 I接下来我们看看相关条文:
: U; \" w3 v3 O/ B3 n! `, `太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)
- S9 [+ `4 J# Q, n8 f% s太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)3 ~* ]/ ]( Q2 v3 G4 \5 T
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)4 }# _2 e! N5 k" i. a. r7 E0 `+ e$ ]# x' R
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
! I& n6 e: \5 v' M8 I妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
7 O/ E7 v8 C: }+ q" u6 f以上是涉及抵当汤的条文
- P; ?' O: u& r$ a太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)! P( m1 [3 H' e% N! P3 {
太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。2 b0 C& B2 |* A0 z, Q, Y! t( b4 U, `
脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。
- ?4 [5 F# d! j1 p! c) e. ^结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。
* c0 c+ v4 K9 G2 Y) T8 S“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。 |" G' [& [# a' D+ ?9 [
“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。9 ~7 G+ a7 q0 _: F! U
这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。6 `0 U& Y+ ]- c" ~* T7 L' i, |3 U, p5 ~
阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。
& B. n2 `1 P( P# @然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。
: q; N' e; U h6 ` B/ _而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
& n6 ~7 Q7 f: F! n( N7 S) Y6 |膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。
, e1 [& _+ i- d0 H随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关
8 y. u2 O- ` n太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
$ f4 Z- H7 M4 s2 s“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。
) P2 D& F# i; E9 ] w8 [“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。
9 x6 Z+ q1 p; y这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。
( Y: _& t( U6 |6 h0 f& E. d阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
% w8 p J* I0 d' _7 N% N% K4 C患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。2 S4 ]9 S& c" {" Z
他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。5 O: x: a1 V: d" {
而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。. I: \% ~% [/ m+ v+ F9 q1 D
大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。; c: W( h& L6 a
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。6 Y: {3 J5 s: S# G
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。6 q, C! p6 r2 k2 d+ [
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
& @' P; Y; W6 O0 `! i" Y无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。# j) m+ A+ Q* Q( G% y7 Q
发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。% L1 ~& O, K0 j, Y
《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。: C/ \0 z: l$ n( t: Y
如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。% p! H+ ^, K- z) \1 ^
对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:' u/ [ ~. T9 w
病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。1 x: a1 S& ?9 O! A. x
我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:
( t. z- {- ^: h0 ^6 J1、舌质青黯,或者有瘀斑。: b& @1 [) }! B/ W+ O# S) ]
2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。, n* r% u9 V+ B# ~9 q
3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。' }& F. L7 x0 w& f; P. N% ?
4、腹不满胀而自云满胀难忍。
9 a1 y) V$ z& v! J5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。
6 L( B+ L* z' q" s S这些啊,都是瘀血的暗征。
0 G- _' V2 R+ p- x: D另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。: W# E3 e' d( _, E; S& T
还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。
* Q. }+ y1 i6 y( O' s8 k0 E! `妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》( {! z# {* [8 [& Z/ V2 q
妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。4 C! l5 S+ T2 g/ [$ {
当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。- O0 ~; ?/ ^4 {% j5 c4 @% M
【抵当丸】
$ @7 [ I& W+ D- o: T水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)
% f# ?- Y- w+ @1 o9 ~, q上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。1 o: Q: M; Q0 [& r; X
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)
3 S9 F& o. C, }4 h7 _这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。' t# e* v3 E/ E! }
另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。0 `- J9 n5 X0 L8 z/ K; B
这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。
/ t/ Y$ g2 `* _: n5 s5 j【下瘀血汤】
" N* H# k/ ]5 H大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足) 6 c8 v, I/ G" k
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。, b+ u5 }, C/ D# K3 x4 L
这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。
4 D+ c* c$ o$ t( K蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。( H/ c1 H1 b% s( ^
祛血瘀闭结的。
; E( g# I2 H3 W全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。/ A: r4 B. _0 ^6 K: U5 Q2 Q
这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。
9 q0 q! a- p C' Z) Z有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。
2 v5 S" Z! \& ^相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
' F8 J+ u# ]2 C& D6 M+ b张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。# N/ ~5 t$ _8 L. { E
以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。# T% w! g' \, \0 s8 \; B4 X
临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。$ p5 ]5 W! u& w! w! O: }
对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
. y& k+ W" |: Z2 Y: H另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。$ S i' @' i) z: E
今天的课就讲到这里,感谢大家!( [( J7 @6 H, p1 N3 d
由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅
3 t. o1 \/ [+ I还是给大家分享个病案吧,上周的病案5 C! o7 R' V* y- i+ ~9 L; W
段X珍 女 74岁
1 H0 @7 e, H0 B |头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。
9 E0 i- R# b5 z/ C既往有高血压,冠心病,精神分裂证。
2 l7 _9 a4 R$ r' S% E7 M5 K患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。
: j/ r8 `# M8 k; B- {/ G约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。; H' X0 A% ^6 x- M9 ]& Q& E7 v' `( |
刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。- T% Z. H! w+ G0 q3 r) e
大家可以发表下自己的意见
: I \2 O. T$ k这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。
! J+ _0 v* \2 ]7 s六纲:少阳阳明太阴合病& n4 Y% |& _0 ?4 y
五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)
! o. W. o( ?" X3 ?0 A6 c类方:阴旦类方. U' j9 a+ }1 B o
处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)
( w! m$ z1 X+ \6 ^# j前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克
& ^+ x! z; f5 s+ D; {* I生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克
8 K/ E: h9 ~" ^1 ^2 ^& M大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克 " \. Q5 T" U; Q1 O5 e2 H2 G
大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克 ' Z( a& \, Q4 E
中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。
" J1 W* I6 q1 i& N! `今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。& s% w4 @+ k8 f9 D- u' O) C3 a
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